XVIII Reunión Extraordinaria Sociedad Valenciana de Cirugía Castellón 12 Junio 2009 Centralización de patologías oncológicas en la CV. Un tema pendiente.

Centralización de Patologías Oncológicas Tema muy relevante Consecuencias  Pacientes y familiares  Centros hospitalarios (referencia y remisores)  Profesionales (cirujanos)  Administración sanitaria Necesario o convenienteControvertido Política Sanitaria

Centralización de Patologías Oncológicas Ventajas Centros de referencia  incrementar casuística (hospital/cirujano)  especialización Pacientes: mejores resultados  Mortalidad postoperatoria  Morbilidad postoperatoria  Recaída/supervivencia Administración  Reducción costes

Centralización de Patologías Oncológicas Literatura Variables Casuística hospital (alta y baja) Casuística cirujano (alta y baja) Especialización Resultados Mortalidad Morbilidad Estancia Recaída/supervivencia Cáncer de esófago Cáncer de páncreas Cáncer colo-rectal Cáncer gástrico Cáncer de mama Kuo. Ann Thorac Surg 2001; 72:1118 (esofaguectomía) Gouma. Ann Surg 2000; 232: 786 (duodenopancreatectomía) Rogers. Ann Surg 2006; 244:1003 (c. colo-rectal )

Problemas metodológicos No ensayos clínicos No existen metanálisis Heterogeneidad Pocos estudios prospectivos (12 %): menor asociación Solapamiento de grupos (alta y baja casuística) Resultados – Mortalidad intrahospitalaria – Escasos en recaída y supervivencia Ajustes de riesgos (7% modelo estadístico) Neoadyudancia Sesgos de publicación Escasos análisis multivariantes Chowdhury. Br J Surg 2007; 94: Halm. Ann Intern Med 2002; 137: Calidad deficiente

Revisiones sistemáticas Resultados favorables a mayor casuística Mayor casuística hospital: menos consistentes Mayor casuística cirujano: más consistentes Patologías oncológicas  Cáncer esófago  Cáncer de páncreas ¿nº de casos suficiente?

Unidades de Cirugía Oncológica Requisitos Capacitación y disponibilidad de los cirujanos Recursos tecnológicos – Área quirúrgica – Cuidados críticos – Radiología intervencionista Unidades multidisciplinarias (oncología, patología, radiología, cirugía, radioterapia, enfermería especializada, psicología…) Casuística suficiente Sistema de información: audit de resultados

Centralización de Patologías Oncológicas Inconvenientes Profesionales  Desincentivación profesional  Castración  Contradicción: exigencia en la formación MIR  Falta de entrenamiento Resecciones extensas Urgencias: politrauma Reintervenciones por complicaciones Pacientes  Desplazamientos  Coste económico  Sobrecarga de los centros de referencia: retrasos Hospital  Menor cartera de servicios  Mayor coste Black. Hosp Med 1999; 60:206 Garner. Colorectal Dis 2006; 8:273

Hospital de Departamento Servicio de Cirugía General Unidades o áreas de capacitación Especialización-formación continuada Cirugía exclusiva: complejidad media-alta Ayudantía compartida: unidades no cerradas Unidades multidisciplinarias (patología oncológica) Sistema de información: audit

Hospital de Departamento Servicio de Cirugía General Unidades o áreas de capacitación Cirugía tiroidea y paratiroidea Cirugía de la mama Cirugía compartimento supramesocólico: esófago- gástrica, bilio-pancreática y esplénica Cirugía coloproctológica

Centralización de Patologías Oncológicas Comunidad Valenciana No existe audit resultados: sólo CMBD No existe estrategia de organización de los servicios de cirugía en unidades o áreas de especialización No existe una política de cartera de servicios de cada hospital/nivel No existe una política de reducción de la variabilidad en la práctica clínica No existe un plan de formación continuada en la especialización, intercambio entre hospitales, etc.

Centralización de Patologías Oncológicas Controversias Resección hepática Resección esofágica Carcinomatosis peritoneal Resección pancreática Resección recto Resección gástrica Rodgers. Arch Surg 2007; 142:829 Pal. J Gastrointest Surg 2007 Chowdhury. Br J Surg 2007; 94:

Esofaguectomías n=20 Esofaguectomías n=20 Periodo Indicaciones Cáncer epiderm. esófago9 Adenocarcinoma esófago4 Cáncer de la unión5 gastroesofágica Esofagitis cáusticos2 Técnica quirúrgica Ivor-Lewis6 Transhiatal14 Resultados Mortalidad 2 (10%) Complic. Anastomosis 3 (15%) Complicaciones respiratorias 4 (20%) Estancia postoperatoria 19 días Casuística/cirujano 18 Hospital Lluís Alcanyís Xàtiva

Resecciones pancreáticas n=45 Resecciones pancreáticas n=45 Periodo Indicaciones Cáncer de páncreas22 Ampuloma9 Infiltración otros órganos5 Neoplasias quísticas4 Colangiocarcinoma1 Cáncer duodeno1 Pseudoaneurismas2 Absceso esplénico1 Técnica quirúrgica Duodenopancreatectomía31 Pancreatectomía izquierda14 Cirugía Programada42 Urgente3 Resultados Mortalidad 3 (6.6%) Fístula pancreática 11 (24%) Reintervenciones5 (11%) Estancia postop. 18 días Casuística/cirujano 31 Hospital Lluís Alcanyís Xàtiva

Centralización de Patologías Oncológicas Toma de decisiones Independiente tamaño del hospital Audit independiente de resultados (ajustados) – Morbilidad – Mortalidad – Estancias – Recaída/supervivencia – Anatomopatológicas Capacitación de los cirujanos y formación continuada Nº casos/cirujano/año y experiencia acumulada Recursos disponibles Grupos multidisciplinarios Aplicación de guías actualizadas de práctica clínica