TUBERCULOSIS INFANTIL Dra. Elsa Camilo Pantaleón Pediatra – Neumólogo HIRRC

Objetivo educativo Al finalizar la sesión los/las participantes estarán en la capacidad de: Establecer el diagnóstico de tuberculosis infantil

Contenido y alcance Definición de TB infantil Criterios para el diagnóstico de TB infantil. Criterios de Stegen y Toledo

TB Infantil Paciente de 0 a 14 años, al que se diagnostica TB y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculosis.

TB infantil La fuente de contagio de los niños es generalmente un adulto, miembro de la familia, con TB P BK (+). La TB infantil se debe a la ineficacia del control de la enfermedad en los adultos, es decir la incapacidad de curar los casos infecciosos, pacientes TB P BK (+). Un buen programa de control de la TB constituye la mejor manera de prevenir la TB infantil.

TB infantil No es prioridad para los programas de control por su escasa relevancia epidemiologica y baja contagiosidad Representa un reto desde el punto de vista de manejo clinico por su dificultad para establecer el diagnostico

Epidemiología 1 millón de los casos reportados cada año en el mundo ocurre en personas menores de 15 años (11%) El porcentaje de casos de TB infantil reportados varia de 3% a mas de 25%, de acuerdo a cada país (OMS). RD el 5-11% de los casos de Tuberculosis es TB infantil.

TB infantil en RD. 2000-09 Se evidencia una disminución en las tasa de incidencia de 7% por año y de mortalidad de 10% por año Fuente: SIOE-PNCT

Riesgo para desarrollar TB luego de la infección Adulto inmunocompetente 10% en toda la vida, 5% primeros 2 años 5 - 14 años de edad 15% 1- 5 años de edad 24% Menor 1 año de edad 43% Menor 2 años de edad mayor riesgo primeros 3 meses luego de infección PVVS 40 - 50% c/año Fuente: INT J TUBERC LUNG DIS 6(12): 1038-1045

TB infantil / TB adultos Diferente comportamiento epidemiológico Diferente presentación clínica Diferentes métodos para el diagnostico

¿Por qué es difícil el diagnóstico de TB infantil? Poca confirmación bacteriológica Manifestaciones clínicas inespecífica Imagen radiológica inespecíficas de TB En muchos casos se recurre a tratamientos de pruebas

Criterios diagnóstico de TB infantil Antecedentes epidemiológico de exposición Criterios Clínicos Radiografía de tórax Estudios microbiológicos Inmunológicos: Prueba de tuberculina (PPD)

1. Epidemiológico Contacto de pacientes menores de 14 años con pacientes baciliferos Descartar TB en niño contacto con caso bacilífero Investigar caso índice de niño diagnosticado TB

Epidemiológico Se deberá investigar el antecedente epidemiológico en todo paciente que acude a la consulta, con la finalidad de identificar precozmente los contactos de pacientes con BK (+). Detrás de un niño con tuberculosis, hay un adulto con tuberculosis. En todo adulto con TBP BK (+) debe investigarse si convive con niños. Interrogar sobre la presencia TBP en el hogar, en los últimos dos años. Investigar si el niño contacto de un paciente con TB P BK (+) recibió TPI.

Evaluar síntomas generales y respiratorios 2. Clínico Evaluar síntomas generales y respiratorios Antecedentes de tos crónica, fiebre prolongada, perdida de peso. Manifestaciones extrapulmonar adenopatías derrame pleural pericardio signos meníngeos distensión abdominal con ascitis

Clínicos En el niño la tos, no es el único síntoma de enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces síntomas inespecíficos como: disminución de apetito, pérdida o no progreso de peso, fiebre, decaimiento y sudoración nocturna. Debido al alto riesgo que conlleva una infección meníngea, se deberá interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. Siendo el compromiso ganglionar, una manifestación frecuente en niños, no deberá olvidarse la búsqueda de adenopatías. Además se considerarán las diarreas y distensión abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable TB.

TB Ganglionar Escrófula

TB Ósea (Mal de Pott)

3. Imágenes: Radiológico Menor frecuencia de cavitación TB intratoraxica (adenopatías hiliares y/o mediastinica, imágenes de condensación por compresión). Elevado porcentaje de Rx normal o con mínima afectación

Radiográfico La radiografía permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. El criterio radiológico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario. Las formas clínicas de tuberculosis extrapulmonar pueden cursar con radiografía de tórax normal.

Radiográfico

4. Microbiológico La TB pulmonar en niños es paucibacilar con escasa expectoración, aún así se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para la obtención de muestras y puede ser por: Expectoración espontanea Inducción de esputo Lavado gástrico

Microbiológico Baciloscopia Cultivo (medio solidó y medio liquido) Pruebas de sensibilidad (cuando este indicada)

Ténicas diagnósticas no microbiológicas Anatomopatologico TB extrapulmonar se recomienda Biopsia, las muestras siempre deben ser procesadas para BK, cultivo y estudio anatomopatológico Adenosina Desaminasa (ADA) eficaz en el diagnóstico de TB en serosa, determinación positiva para TB en líquido pleural y peritoneal 40-45 UI y 9-10 UI en LCR

5. Inmunológico: PPD El Derivado Proteínico Purificado (PPD) permite detectar infección TB, aún antes que la enfermedad se haga evidente clínicamente. El PPD es una sustancia biológica, por lo que debe ser conservado en envase oscuro y a la temperatura de +2 a +8°C. Un PPD mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad TB en el niño. PPD (+) en niños menores de 5 años induce infección reciente, tiene elevado valor predictivo positivo para diagnostico de enfermedad TB.

Derivado Proteínico Purificado (PPD) Personal previamente capacitado. La unión del tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo La dosis: 0.10 ml. Colocar el bisel de la aguja en línea perpendicular con la graduación de la jeringa, a fin de garantizar la dosis correctas. por vía intradérmica, produciendo una pápula cutánea de 5 – 6 mm de diámetro.

Derivado Proteínico Purificado (PPD) La lectura del PPD a las 48 – 72 horas de aplicado. Se observa un área de enrojecimiento (eritema) y un área de induración (pápula) de la piel. Se mide el diámetro de la pápula, en el eje transversal del antebrazo, delimitando el área de induración con los dedos índices y utilizando una regla en mm.

Derivado Proteínico Purificado (PPD) El resultado debe informarse en mm. El resultado se interpreta, de acuerdo a las características clínicas, epidemiológicas y nutricionales del niño. PPD positivo: Inmunocompetente más de 10 mm, indica infección, no enfermedad. Inmunosuprimido: más de 05 mm, indica infección, no enfermedad.

Derivado Proteínico Purificado (PPD) Falsos negativos Falsos positivos Niños pequeños (3-6 M) Inmunodeficiencias (VIH) Desnutrición TB Graves (meníngea, miliar) Infecciones virales tratamiento con Corticoides e inmunosupresores BCG Otras Micobacterias

Sistemas de puntaje para el diagnóstico de TB infantil Alta sensibilidad Baja especificidad Sistemas de puntaje Stegen 1969 Stegen y Toledo 1979 Nesbitt

Trabajos realizados aplicando los criterios de Stegen y Toledo Rodríguez L. 1985 Sensibilidad 66% Ángela Castillo Vilela Revista peruana de pediatría 2005 Sensibilidad 70.8% Especificidad 1-50%

Criterios de Stegen y Toledo Los criterios de Stegen y Toledo sirven de guía para el diagnóstico de la tuberculosis infantil Se debe tener en cuenta que en los niños muy pequeños es difícil la valoración del puntaje.

Criterios de Stegen y Toledo VALOR Hallazgo del Bacilo de Koch 7 Granuloma específico 4 PPD positivo 3 Antecedentes contacto TB 2 Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos: No es TB. De 3 a 4 puntos: Dx posible, amerita mejor evaluación De 5 a 6 puntos: Dx factible, iniciar Tx. De 7 a más puntos: Dx de certeza, iniciar Tx. Victorino farga, José Antonio Caminero. Tuberculosis 3ra ed. Pág. 377

Casos clínicos

Caso 1 Ramón tiene 4 años, vive con su madre y su tía. Tiene una gripe mala desde hace más de un mes, con tos, catarro y fiebre. Su tía acaba de ser diagnosticada con TB. Tiene PPD positivo, BK negativa. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Ramón? ¿Qué conducta tomaría?

Caso 1 Ramón tiene 4 años, vive con su madre y su tía. Tiene una gripe mala desde hace más de un mes, con tos, catarro y fiebre. Su tía acaba de ser diagnosticada con TB. Tiene PPD positivo, BK negativa. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Ramón? ¿Qué conducta tomaría?

Criterios de Stegen y Toledo Caso 1 VALOR Hallazgo del Bacilo de Koch 7 Granuloma específico 4 PPD positivo 3 Antecedentes contacto TB 2 Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva Total PUNTAJE 3 2 7 De 7 a más puntos: Diagnóstico de certeza, iniciar Tratamiento.

Caso 2 Marisol es una niña que acaba de ser recibida por las monjitas después de que su madre murió de SIDA. Ellas estiman que Marisol debe tener unos dos años. Al examinarla el médico diagnostica desnutrición grado II. Tiene gripe. PPD negativo. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Marisol? ¿Qué conducta tomaría?

Caso 2 Marisol es una niña que acaba de ser recibida por las monjitas después de que su madre murió de SIDA. Ellas estiman que Marisol debe tener unos dos años. Al examinarla el médico diagnostica desnutrición grado II. Tiene gripe. PPD negativo. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Marisol? ¿Qué conducta tomaría?

Criterios de Stegen y Toledo Caso 2 VALOR Hallazgo del Bacilo de Koch 7 Granuloma específico 4 PPD positivo 3 Antecedentes contacto TB 2 Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva Total PUNTAJE ? 2 0 2 Realizar radiografía de tórax, HIV Mejorar condiciones nutriciones No hay elementos para pensar en TB infantil

Caso 3 Armando vive en la comunidad El Salado, donde se han detectado un gran número de casos de TB. Tiene 10 años y vive con sus padres y hermanos. A dos de sus hermanos y a su mamá le han diagnosticado tuberculosis pulmonar. Armando no tiene síntomas respiratorios. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Armando? ¿Qué conducta tomaría?

Caso 3 Armando vive en la comunidad El Salado, donde se han detectado un gran número de casos de TB. Tiene 10 años y vive con sus padres y hermanos. A dos de sus hermanos y a su mamá le han diagnosticado tuberculosis pulmonar. Armando no tiene síntomas respiratorios. ¿Qué criterios utilizaría para hacerle diagnóstico a Armando? ¿Qué conducta tomaría?

Criterios de Stegen y Toledo Caso 3 PUNTAJE ? 2 CRITERIO VALOR Hallazgo del Bacilo de Koch 7 Granuloma específico 4 PPD positivo 3 Antecedentes contacto TB 2 Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva Total Aplicar PPD? Radiografía de tórax No hay elementos para pensar en TB infantil

Caso 4 Yesenia tiene 6 años y vive en la comunidad El Salado, donde se han detectado un gran número de casos de TB. Vive con dos de sus hermanos y su madre. Ninguno de los miembros de su familia tiene síntomas respiratorios, pero Yesenia tiene gripe con catarro desde hace varias semanas. Además le dan fiebres con sudoración por las tardes. Bianca, su vecina también está enferma y a su hermano mayor le han hecho el diagnóstico de TB. La radiografía es normal y la BK paucibacilar. ¿Qué criteriosutilizaría para hacerle diagnóstico a Yesenia? ¿Qué conducta tomaría?

Caso 4 Yesenia tiene 6 años y vive en la comunidad El Salado, donde se han detectado un gran número de casos de TB. Vive con dos de sus hermanos y su madre. Ninguno de los miembros de su familia tiene síntomas respiratorios, pero Yesenia tiene gripe con catarro desde hace varias semanas. Además le dan fiebres con sudoración por las tardes. Bianca, su vecina también está enferma y a su hermano mayor le han hecho el diagnóstico de TB. La radiografía es normal y la BK paucibacilar. ¿Qué criteriosutilizaría para hacerle diagnóstico a Yesenia? ¿Qué conducta tomaría?

Criterios de Stegen y Toledo Caso 3 VALOR Hallazgo del Bacilo de Koch 7 Granuloma específico 4 PPD positivo 3 Antecedentes contacto TB 2 Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva Total PUNTAJE 7 2 11 De 7 a más puntos: Diagnóstico de certeza, iniciar Tratamiento Iniciar tratamiento, con toma de cultivo, por tener baja carga bacilar

Si trabajamos apegados a los criterios diagnóstico tendremos un diagnóstico rápido y un tratamiento oportuno. elsacamilo@hotmail.com

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