Cetoacidosis Diabética en la UCIP Hospital Juárez de México División de Pediatría Cetoacidosis Diabética en la UCIP Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatría Urgencias Pediatría del Hospital Juárez de México UTIP CMN La Raza

Fisiopatología ESTRÉS, INFECCION O ADMINISTRACIÓN DEFICIENTE DEFICIENCIA TOTAL DE INSULINA INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS CORTISOL NORADRENALINA HORMONA DEL CRECIMIENTO GLUCAGON

INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS Fisiopatología INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS ↑LIPOLISIS ↑ACIDOS GRASOS LIBRES ↑CETOGENESIS ↓ALCALIS CETOACIDOSIS ACIDOSIS LACTICA

INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS Fisiopatología INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS HIPERGLICEMIA ↑PROTEOLISIS ↑GLUCONEOGENESIS HIPERGLICEMIA GLUCOSURIA DESHIDRATACION INSUFICIENCIA RENAL

INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS Fisiopatología INCREMENTO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS ↑GLUCOGENOLISIS HIPERGLICEMIA GLUCOSURIA DESHIDRATACION INSUFICIENCIA RENAL

Datos bioquímicos del diagnóstico pH menor de 7.3 Cetonemia mas de 3 mmoL/l Bicarbonato menor de 15 Glucosa mayor de 200 mg/dL

Según el grado de acidosis Leve pH 7.30, bicarbonato < 15 mmol/L Moderada pH 7.2, bicarbonato < 10 mmol/L Severa pH 7.1, bicarbonato b 5 mmol/L

Datos clínicos En niños pequeños la presentación clínica no es clásica. Deshidratación moderada. Respiración de Kussmaul. Náusea, vómito, dolor abdominal mimetizando un cuadro de abdomen agudo. Deterioro progresivo del estado de conciencia

Cuadro clínico Leucocitosis Elevación de amilasa Fiebre en caso de asociarse a un proceso infeccioso.

Tratamiento de la Cetoacidosis diabética Joseph Wolfsdorf, MB. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. Diabetes Care, Volumen 29, Número 5, Mayo 2006

¿Cuál es la causa principal de la Cetoacidosis diabética? LA AUSENCIA DE INSULINA Y LA INCAPACIDAD DE USAR A LA GLUCOSA COMO ENERGÍA

Claves en el manejo INICIAR LA REHIDRATACION INCIO DE LA INSULINA EN INFUSION CONTINUA INICIAR EL APORTE DE GLUCOSA UNA VEZ CONTROLADA LA HIPERGLICEMIA Y NO SUSPENDERLO HASTA QUE LA ACIDOSIS METABOLICA REMITA

Evitar durante el manejo Corrección de la deshidratación en menos de 48 horas. Cambios bruscos de la osmolaridad Evitar disminuciones de la glucosa en suero mayores de 100 mg/dL Correcciones de bicarbonato Suspender el aporte endovenoso de glucosa antes de corregir la acidosis metabólica

Pérdidas usuales en la Cetoacidosis diabética Dunger DB. ESPE, LWPES: ESPE/LWPES Consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents (Review). Arch Dis Child 89:188 –194, 2004

Manejo de líquidos Rara vez requerirá asistencia con ventilación mecánica Sistematizar ABC en paciente grave Tener al menos dos acceso venosos Cargas de Solución Salina 0.9% Podemos pasar hasta 2 cargas a 20 mL kg en 1 a 2 horas

Necesidades de líquidos y electrolitos en el paciente con CAD

Manejo de líquidos Dejar soluciones a 3000 mL m2sc Evita la acidosis metabólica hiperclorémica Preferir la solución salina al 0.45% si el Na sérico es > 145 o SSF en caso de Na < 135 Agregar potasio la mitad en forma de cloruro o acetato y la otra mitad en forma de fosfato

Insulina Iniciar insulina Infusión continua de Insulina Regular 0.1 UI Kg hora Continuar la infusión hasta tener pH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L Disminuir la glucosa de 50 a 90 mg/dL por hora Con glucosa de 300 mg/dL agregar SG5% a las sol de base Mantener relación 1:1

Insulina Si disminuye mas de 90mg/dL la glucosa, disminuir la infusión de insulina a 0.05 UI Continuar insulina Hasta tener pH > 7.30 y HCO3> 15mEq/L Si aun no remite la acidosis cambiar soluciones a SG10% 1:1

Manejo del potasio Hipertonicidad Proteólisis y gluconeogénesis Deficiencia de insulina HIPERKALEMIA Hemoconcentración

Manejo del potasio Administrar potasio al iniciar insulina y verificar diuresis Hiperkalemia Administrar potasio al iniciar insulina Potasio normal Iniciar potasio inmediatamente al documentar hipokalemia Hipokalemia

Manejo de potasio Agregar 40 mEq por cada litro de solución administrado en soluciones de base. Regular su administración según potasio sérico tomado cada 2 o 4 horas según sea el caso.

Fosfato Solo el caso de hipofosfatemia severa debe de ser tratada. Se administrará 20 mEq de fosfato de potasio por litro de solución de base, restándolo del requerimiento total de potasio a administrar.

EDEMA CEREBRAL

Edema cerebral en CAD El Edema cerebral puede ocurrir en ausencia de cambios agudos en la cabeza computarizada tomografías.  Diabetes Care 27:1541–1546, 2004

Edema cerebral en CAD Es la complicación mas grave durante el manejo de la Cetoacidosis diabética. Tiene una mortalidad muy elevada de entre el 20 – 90% en diferentes series.

Frecuencia De todos los casos de CAD solo el 1% presentara edema cerebral. Es mas frecuente el Swelling asintomático De los sobrevivientes hasta el 40% presentará algún grado de discapacidad.

Swelling Aumento difuso de volumen cerebral, con borramiento de circunvoluciones y surcos, las cisternas y los ventrículos, y la pérdida de distinción entre la materia gris y blanca.

Signos tempranos de edema cerebral Cefalea Vomito Letargia Relativa bradicardia Relativa hipertensión

Signos tardíos de edema cerebral Convulsiones Incontinencia Cambios pupilares Respuesta plantar extensión Paro respiratorio

Estudios Post mortem Rosembloom en 24 de 69 pacientes pudo obtener los estudios de necropsia: La mayoría de sus pacientes presento edema cerebral generalizado. Datos de herniación de tallo cerebral.

Pronóstico Un vez que los síntomas clínicos graves se han establecidos solo un 17% se recuperaran íntegramente la salud.

Prueba terapeútica Una respuesta favorable clínica neurológica posterior a la administración de un bolo de manitol o de cloruro de sodio al 3% confirma el diagnóstico de edema cerebral.

Prioridades del manejo de edema cerebral en CAD Terapéutica del Edema Cerebral Estabilización de los demás sistemas. Realización de estudios de gabinete complementarios

Falta de correlación Imagen – Edema cerebral Existen pacientes que presentan edema cerebral sin hallazgos en TAC. Hay pacientes que presentan clínica de deterioro neurológico sin datos en TAC de edema cerebral.

Etiopatogenia del edema cerebral

Mecanismos patológicos del edema cerebral en CAD Mecanismo vasogénico Mecanismo citotóxico

Mecanismo vasogénico La hipoxia induce daño de la barrera hematoencefálica. Las cargas rápidas de líquido aumentan la presión hidrostática del capilar forzando el agua a pasar al espacio intersticial y al intracelular.

Mecanismo citotóxico Deshidratación Hiperosmolaridad Formación de osmolitos Mantener la osmolaridad intracelular Equilibrio de H2O.

Mecanismo citotóxico de edema cerebral en CAD Rehidratación Hiposmolaridad Aumento de la presión hidrostática Paso de agua a la célula mas hiperosmolar EDEMA CEREBRAL

Activador del intercambiador Na+ - H+ H+ unidos al intercambiador intracelular Insulina H+ salga de la célula y se cambie por N+ Incremento de la osmolaridad Intracelular Al paso de H2O habrá edema cerebral

Fisiopatología del Edema Cerebral en CAD en niños Los niños tienen mayor consumo cerebral de oxígeno que los adultos. Son mas lábiles a la hipoxia que los adultos La deshidratación, la persistencia de la hiperglicemia y el nivel de urea al ingreso de relacionan con la aparición del edema cerebral.

Factores que aumentan el riesgo de edema cerebral Uso de bicarbonato Disminución aguda de la osmolaridad y de la glucosa (mayor a 100 mg /DL) Terapia hídrica excesiva Persistencia de valores bajos de PCO2 Acidosis metabolica persistente

Prevención del Edema cerebral en CAD Rehidratar al paciente en al menos 48 horas Usar solución salina 0.9% de preferencia y posteriormente si así se requiere solución salina 0.45%.

Prevención del Edema cerebral en CAD Si el paciente esta hipotenso pasaremos cargas de solución salina 0.9%. Una vez que se recupero la presión arterial continuar la rehidratación en al menos 48 horas.

Acerca de la insulina No se recomienda el uso de bolos de insulina La disminución de la glucosa debe será entre 50 – 100 mg/dL No disminuir mas de 3 mOsm por hora.

Bicarbonato Es controvertido. pH menor de 6.9 después de una adecuada reanimación hídrica. Persistencia de un bicarbonato menor de5 mmol/L por mas de 10 horas. Joseph Wolfsdorf, MB. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children,and Adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes care, volume 29, number 5, May 2006

Razones de la administración de bicarbonato Resistencia a la insulina. Inotropismo negativo. Vasodilatación periférica.

Por que evitar la administración de Bicarbonato Puede producir tetania. Acidosis metabólica paradójica. Convulsiones. Hipernatremia. Hiperosmolaridad. Hipokalemia y arritmias secundarias.

Bicarbonato Se sugiere la administración de 0.5 a 1 mEq kg en u periodo de 1 hora con gasometría de control posterior a su administración. Levin DL Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:320-329.

Edema Cerebral Tratamiento

¿Datos de edema cerebral? ¿Deterioro neurológico progresivo? ¿Disminución aguda de ECG, crisis convulsivas, Estado de coma, IRA? Manejo avanzado de la vía aérea Midazolam 5 – 30 mcg kg minuto Sedación - Analgesia

Manejo del edema cerebral Elevación de la cabecera de la cama 30 grados Iniciar terapia hiperosmolar Colocar sensor de Presión intracraneal Posición neutra de la cabeza

Manitol 0.5 – 1 g/Kg en bolo, se puede repetir dosis Terapia hiperosmolar Manitol 0.5 – 1 g/Kg en bolo, se puede repetir dosis Solución salina 3% de 5 a 10 mL kg en bolo Si Osmolaridad es > 320 suspender la administración Valora infusión 0.1 – 1 mEq/L Si Osmolaridad es > 360 suspender

Manejo del edema cerebral ¿Paciente estable? Tomografía de cráneo Realizar estudios de imagen Resonancia magnética Optimizar el manejo del edema cerebral si se cuenta con PIC

Manejo del edema cerebral Cuento con sensor de PIC A pesar de sedación analgesia y terapia hipersomolar hay Hipertensión intracraneal Sedación barbitúrica ¿craniectomía descompresiva? ¿Hiperventilación moderada? PCO2 entre 25 - 28

Manejo de ventilación mecánica La hiperventilación es transitoria. Por cada mmHg que disminuya la PCO2 de la media normal disminuye 1 – 3% el FSC global. A 25 mmHg el FSC habrá disminuido hasta un 40%

Objetivos en la VM Continuar con la recuperación progresiva del pH Mantener la PCO2 entre 30 – 35 mmHg Mantener la PO2 entre 70 – 90 mmHg Sat de O2 al menos de 90 – 95%

Conclusión La detección temprana del Edema cerebral en la cabecera del paciente y un protocolo de manejo adecuado permite salvar al paciente de un daño cerebral permanente.

Bibliografía Joseph Wolfsdorf, MB. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children,and Adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes care, volume 29, number 5, May 2006 European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;113;133-140 Michael S.D. Agus, MDa,b, Joseph I. Wolfsdorf, MB, BCh. Diabetic Ketoacidosis in Children Pediatric Clinics of North America 52 (2005) 1147– 1163 Michelle A. Charfen, MD. Madonna Fernández-Frackelton, MD, FACEP. Diabetic Ketoacidosis Emergency Medicine Clinical Nort America 23 (2005) 609–628 D B Dunger, M A Sperling, C L Acerini. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch. Dis. Child. 2004;89;188-194 Pulin B. Koul. Diabetic Ketoacidosis: A Current Appraisal of Pathophysiology and Management. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48; 135 originally published online Nov 20, 2008