ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANA ASIGNATURA : INTRODUCCION A LA CLINICA TEMA: HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES CICLO : VI SEMESTRE: 2013-2

INTEGRANTES FERNANDEZ ANCCAS , Carlos MONTEJO PROLEON,Liset NUÑEZ HUANCA ,Milagros POCCOTAY SOTO,Flor ROJAS REYNA , Lizeth SANCHEZ JACINTO ,Sandra

HISTORIA CLINICA  El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento medico-legal.

ANAMNESIS Es la información surgida de la entrevista clinica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

ANAMNESIS 1. DATOS PERSONALES 2. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION 3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. fisiológicos 4.2. patológicos 4.3. de medio 4.4. hábitos 5. ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FÍSICO A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

EXAMEN FISICO FUNCIONES VITALES frecuencia de pulso frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria presión arterial temperatura EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL Cabeza Cuello Torax y pulmones SISTEMA NERVIOSO

EXPLORACION COMPLEMENTARIA pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

EXPLORACION COMPLEMENTARIA HEMOGRAMA GLUCOSA CREATININA UREA AGA

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

ANAMNESIS Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. Arte de recordar o adquirir memoria.

ANAMNESIS Estructura Datos de Identificación Motivo de Consulta Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Antecedentes (Anamnesis Remota)

Datos de Identificación NOMBRE OCUPACIÓN EDAD ESTADO CIVIL SEXO RELIGION RAZA FECHA Y HORA LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN PROCEDENCIA

Motivo de Consulta Breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria.

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente después de haber circunscrito este problema (motivo de consulta). Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios.

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Componentes TIEMPO DE LA ENFERMEDAD EPISODIO ACTUAL INICIO Brusco Insidioso Estacional CURSO Progresivo SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES RELATO CRONOLOGICO FUNCIONES BIOLOGICAS

Antecedentes (Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Antecedentes Generales Antecedentes Personales Antecedentes Familiares

ANTECEDENTES GENERALES Agua potable Vivienda Vestimenta Alimentación Ocupación Crianza de animales Viaje ÁNTECEDENTES GENERALES Condición socioeconómica ANTECEDENTES PERSONALES A)A.P.FISIOLOGICOS . (nacimiento, crecimiento y maduración). B)A.P.GINECOOBSTETRICOS. (menarquia, telarquia,pubarquia,regimen catamenial,FUR,menopausia,informacion sobre embarazos,etc.)

fórmulas obstétricas Ejemplo: G3P2A1 FO = GPA C) ANTECEDENTES PATOLOGICOS. Enfermedades de la infancia Enfermedades medicas Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Nefrourologico Endocrino-metabolico Inmunohematologico Nervioso Ginecologico

HABITOS: ALERGIAS : Medicamentos Alimentos Sustancias ambientales Sustancias que entran en contacto con la piel Picadura de insectos Alimentación Intolerancia alimentaria Apetito Catarsis intestinal Diuresis Sueño Bebidas alcohólicas Infusiones Tabaco Droga Medicamentos Hábitos sexuales Actividad física

D) ANTECEDENTES FAMILIARES En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. FAMILIAR VIVE EDAD ENFERMEDAD O CAUSA DE DEFUNCION

EXAMEN FÍSICO El medico se mantendrá en una actitud vigilante , tratando de ampliar todo lo posible su percepción de síntomas y signos. Deberá estar situado a la derecha del paciente. En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golea (percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden. El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico, evaluando todos los aparatos y sistemas. Lo primero a realizar es peso y talla.

Se tomara en cuenta: Impresión general.- Estado de conciencia Orientación temporofacial Actitud o postura Decúbito Habito constitucional.- Mediolineo, longilineo o brevilineo Facies Estado de nutrición Estado de hidratación Sistema tegumentario(piel ) Sistema celular subcutáneo Sistema linfático Sistema venosa superficial Sistema osteoarticular Cabeza Cuello Tórax Aparato espiratorio Aparato circulatorio Abdomen Aparato genital Sistema nervioso

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS RESUMEN SEMIOLÓGICO Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad; por una lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura. Y por el otro lado, sirve de base para las consideraciones diagnosticas. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos. Los cuales orientaran el plan terapéutico .

EVOLUCION DIARIA La historia clinica no finaliza con el examen fisico, ya que se debe observar al paciente con posterioridad tanto si esta internado o ya sea un paciente ambulatorio. En caso de internacion , se debe actualizar el examen fisico en forma diaria y consignar los cambios que ha sufrido el enfermo,

Debe contener: Signos vitales: T, pulso, presion arterial, frecuencia respiratoria, peso, etc. Resultados de examenes complementarios Informes de las consultas realizadas a los especialistas. Informe del tratamiento, sus resultados, modificaciones y presentacion de reacciones adversas. Evolucion general de la sintomatologia que motive la internacion del paciente, o que aparece durante esta.

EPICRISIS Es el resumen de todo el proceso medico, que queda en el expediente medico (Historia clínica) y que también es entregado al paciente cuando este se va de alta o es derivado Utilidad: para el paciente : contiene datos de su enfermedad. para el medico tratante y otros profesionales que lo atiendan a posteriori. para el hospital, para tener: Estadisticas, evaluacion de productividad, contabilizar y registrar acciones medicas prestadas (examenes, biopesias, etc)

Datos minimos que debe contener: De identificación Nombres y apellidos, Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica, Edad, Sexo, Servicio de ingreso, Fecha y hora de ingreso Del ingreso Motivo de la solicitud del servicio, Estado general al ingreso, enfermedad actual, Antecedentes, Hallazgos del examen físico, diagnostico, etc De la evolucion Cambios en el estado del paciente, Resultados de procedimientos diagnósticos, Justificación de indicaciones terapéuticas Del egreso Diagnósticos presuntivos, principales y confirmados, Condiciones generales a la salida del paciente, Plan de manejo ambulatorio. Del medico que elaboro la epicrisis Nombres y apellidos legibles, Firma, Número del registro

En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud con población asignada, se utilizará la Carpeta Familiar y los formatos según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: Niño, adolescente, adulto y adulto mayor. En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud que no tienen población asignada, se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarán los formatos de hospitalización según corresponda. En el II y el III nivel de atención se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalización PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA, SE DEBERÁ TENER EN CUENTA EL NIVEL DE ATENCIÓN Y EL TIPO DE PRESTACIÓN:

Hospitalización Formatos Básicos Consulta Externa Emergencia Ficha Familiar Hospitalización