OPIOIDES NEUROAXIALES Eliana Castañeda Marín Anestesia y Reanimación UdeA

Mecanismo de acción Sitio de acción espinal Sustancia gris cuerno dorsal. Láminas I-II-V µ> δ > Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

Fisiología Opioides epidurales Acción espinal vs supraespinal Grasa Plexo venoso Difusión por gradiente de concentración Depende de: Liposolubilidad Volumen The Role of Intrathecal Drugs in the Treatment of Acute Pain Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología Espacio epidural Meninges Duramadre: Acelular, rica red vascular Aracnoides: Principal barrera Relación permeabilidad es bifásica Octanol: buffer 125 Piamadre: Celular. Poca resistencia Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología Espacio epidural Liquido cefalorraquídeo Potencia del opioide inversamente proporcional a la lipofilicidad Diseminación rostral diferente Igual velocidad Aclaramiento diferente Lipofílicos Hidrofílicos Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología Espacio epidural Hidrofílico: Morfina Mayor biodisponibilidad para acción Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664

Fisiología Espacio epidural Lipofílico: Fentanil Bifásico Menos acción espinal Mayor absorción sistémica Acción supraespinal Infusión vs bolo Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664

Fisiología Opioides intratecales Lipofílicos: Hidrofílicos: Rápido inicio Corta duración Mínima difusión rostral Hidrofílicos: Mayor permanencia en LCR Difusión rostral tardía Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología Opioides intratecales Analgesia: Morfina: Mayor analgesia espinal Mayor duración acción Fentanil-sufentanil: Rápido inicio Corta duración Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología Opioides intratecales Depresión respiratoria: Morfina: Depresión respiratoria tardía Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Farmacología Opioides epidurales Opioides epidurales Fármaco Liposolubilidad relativa Dosis Inicio de acción (min) Pico (min) Duración (horas) Rango de infusión Morfina 1 2-5 mg 15-30 60-90 6-24 0,2-0,4 mg/h Hidromorfona 1.5 0,75-1,5 mg 10-15 20-30 10-18 0.1-0.2 mg/h Meperidina 30 25-75 mg 5-10 4-6 (20) 5-20 mg/h Metadona 80 1-5 mg 15-20 6-10 0,3-0,5 mg/h Fentanilo 600 50-100 mcg 10-20 4-6 25-50 mcg/h Sufentanilo 1.200 20-50 mcg 5-15 2-6 10-25 mcg/h GRADO DE SELECTIVIDAD MEDULAR DE LOS OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO Opioide Epidural Intratecal Morfina Alta Hidromorfona Heroína Metadona Moderada Alfentanilo Muy baja Desconocida Sufentanilo Fentanilo Baja Meperidina Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Concentración Opioides Farmacología Opioides epidurales + AL Anestésico local Concentración A. L. Opioide asociado Concentración Opioides Bupivacaína 0.25 (%) = 2.5 mg / ml Fentanilo 2 mcg / ml Sufentanilo 0,5 mcg / ml Morfina 0,05 mg/ml Hidromorfona 0,01 mg / ml 0.125 (%) = 1.25 mg / ml Asoc. Opioide, ídem ant Conc. Opioide ídem ant. 0.0625 (%) = 0.625 mg / ml Asoc. Opioide, idem ant Conc. Opioide idem ant. Ropivacaína 0.2 (%) = 2mg / ml Levobupivacaína 0.125 (%) = 1.25 mg /ml

Farmacología Opioides intratecales Propiedades farmacológicas opioides intratecales Opioide Coeficiente aceite: agua Dosis usual (mcg) Inicio (min) Duración (h) Potencia IT:IV Morfina 1,4 100-500 45-75 18-24 1:200 Meperidina 39 10-100 mg 2-12 1-7 Fentanil 816 5-25 5-10 1-4 1:10 Sufentanil 1727 2.5-10 2-6 Fentanyl y sufentanyl en procedimientos ambulatorios y cesárea: Aumentan calidad de bloqueo sensorial, no aumentan bloqueo motor Intrathecal Drug Delivery: Pain Physician 2008;11:S89-S104 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Farmacología Opioides intratecales Dosis de opioides según procedimiento Cesárea Morfina 200ug Fentanyl mejora analgesia temprana Ambulatorios Fentanyl 10-25 mcg Sufentanil 5-12.5 mcg Mejoran analgesia intraOP y POP inmediata RTUP Morfina 50ug Equivalente a morfina 100ug Cirugía ortopédica mayor Morfina 200 a 300ug Buena para RTC, regular para RTR Abdominal mayor/vascular (AAA) Morfina 500-600ug Mejor analgesia que PCA Toracotomía Morfina 500ug No elimina suplemento IV Regional Anesthesia and Pain Medicine 24(3): 255-263, 1999 Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Ventajas opioides neuroaxiales Disminuye requerimiento de AL Disminuye sus efectos adversos No bloqueo sensitivo ni motor Comparado con analgesia venosa: Mayor duración de la analgesia Dosis equianalgésicas menores Mayor incidencia de: prurito, retención urinaria Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anaesthesia, 2006, 61, 659–664

Ventajas opioides neuroaxiales 27 estudios 645 pacientes Dosis 100-400 mcg Disminución dolor en reposo y movimiento por 24 horas Cx mayor: lumbar>torácica Br J Anaesth 2009; 102: 156–67

Efectos adversos Efecto adverso Epidural Espinal PCA Prurito ++ +++ + Nauseas y vómito Depresión respiratoria Retención urinaria Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43 Pain Physician 2008;11:S89-S104

Efectos adversos Prurito Incidencia: 0-100% Espinal (46%) > epidural (8%) >IV (Morfina 1%) Morfina>fentanilo>sufentanilo Dosis dependiente Más común en maternas Aumenta con epinefrina Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Efectos adversos Retención urinaria Morfina intratecal más frecuente aprox. 35% Puede aparecer hasta 14-16h después No dosis relacionada Mecanismo Inhibición plexo sacro parasimpático+ acción analgésica Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Efectos adversos Náuseas y vómito Incidencia: 30% con administración neuroaxial Morfina>fentanilo=sufentanilo Dosis dependiente Mecanismo Efecto sistémico vs. migración cefálica Disminución del vaciamiento gástrico Tratamiento Dexametasona Droperidol Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Efectos adversos Depresión respiratoria Causada por todos los opioides Incidencia 0.07-0.49% Lipofilicos <2h Morfina: 6-24h Factores de riesgo Mayores de 65 a Uso de opioides adicionales Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43