Presenta: Ana Baez Discute: Bruno Levy

 Paciente mujer de 33 años Antecedentes :  Consumo de lácteos sin pasteurizar  Antecedente familiar de trombosis  EPIA hace 6 meses  Ligadura Tubaria Bilateral hace 4 años  ADVI a cocaína  Foco positivo para TBC  Consulta por dolor abdominal de una semana de evolución  Registros febriles en domicilio

 Al ingreso se inicia tratamiento para EPIA  Durante la internación se constata Trombosis de Vena Ovárica derecha, por lo que inicia anticoagulación  Durante los primeros días de su internación no presenta registros febriles  Se inicia tratamiento antibiótico dirigido a rescate en flujo vaginal con tazonam. Días después comienza con registros febriles diarios  Por persistencia de registros febriles se rota a imipenem  Por falta de respuesta, se suspenden antibióticos

TROMBOSIS DE VENA OVÁRICA + FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO?

 La TVO es un cuadro infrecuente, que en la mayor parte de los casos se da en el período postparto, y que puede simular un abdomen agudo  Por fuera del período postparto se asocia habitualmente a EPIA, cirugía ginecológica o abdominal reciente, trombofilias y neoplasias  La localización más frecuente es la vena ovárica derecha (>80%)

Trombofilias: En general aparecen a edad temprana Afectan territorios venosos no habituales Son recurrentes sin tto Comunmente hay antecedentes familiares Hay una respuesta desproporcionada frente a estímulos trombogenicos conocidos; en aproximadamente el 50% de los pacientes con trombofilias que desarrollan trombosis puede detectarse un factor desencadenante

Pueden dividirse en dos grandes grupos: Por déficit de factores antitrombóticos:  Déficit de proteína S  Déficit de proteína C  Déficit de antitrombina III  Por aumento de factores protrombóticos  Factor V de Leiden  Resistencia a la proteína C activada  Mutación de la protrombina  Factores VII, XI, IX, VIII, F VW, fibrinógeno

 Lo ideal es estudiar la presencia de trombofilias luego de suspender la anticoagulación  Durante la anticoagulación pueden estudiarse: Mutación Factor V de Leiden Homocisteinemia Mutación de protrombina Anticardiolipinas

 En los casos asociados a EPIA, la hipótesis más aceptada respecto a su génesis es la lesión endotelial por translocación bacteriana desde los plexos venosos vaginales y uterinos  Por esto, se considera en general que se trata de una tromboflebitis  El tratamiento recomendado involucra anticoagulación y tratamiento antibiótico. La duración de estos no está bien establecida, pero en general se acepta una semana de tratamiento antibiótico y 6 meses de anticoagulación (en tanto no haya una causa evidente que obligue a prolongarla)  En general, la defervescencia del cuadro se da dentro de las 48-72hs de tratamiento

¿Es suficiente la trombosis ovárica para explicar el cuadro de nuestra paciente y su evolución?

 Se refiere a una condición en la que un paciente tiene una temperatura elevada a pesar de que las investigaciones médicas exhaustivas no encuentran una causa o etiología Criterios diagnósticos (1961):  Fiebre de más de 38,3º a repetición  No se alcanza un diagnóstico después de 3 semanas de estudios exhaustivos  Al menos 1 semana de estudio intrahospitalario  Se divide en clásica (la fiebre es de inicio extra nosocomial), nosocomial (la fiebre aparece tras 24hs de estancia hospitalaria), asociada a neutropenia y asociada a HIV

ETIOLOGÍAS NO INFECCIOSA INFECCIOSA NEOPLASIAS AUTOINMUNE MISCELÁNEAS IDIOPÁTICA

 Se trata de una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por inflamación transmural del tracto gastrointestinal, pudiendo involucrar cualquier porción desde la boca al ano  La forma de presentación más clásica involucra astenia, diarrea prolongada y recurrente con dolor abdominal con o sin sangrado, pérdida de peso y fiebre  Si bien esos son los síntomas más comunes, el diagnóstico suele ser difícil por ser los mismos flucuantes, presentándose de forma incompleta y alternante  El síntoma más frecuente es la diarrea y el dolor abdominal  Se acompaña de un estado de hipercoagulabilidad, pudiendo ser el motivo original de consulta una trombosis en un sitio atípico

 La analítica sanguínea puede ser normal, aunque los más frecuente es la presencia de reactantes de fase aguda, anemia y leucocitosis  La tomografía y la RMI son útiles para ayudar al diagnóstico, aunque la endoscopía con toma de biopsia es el método más sensible y específico DIAGNOSTICO POSIBLE

Patologías más frecuentes:  Linfomas (Más frecuente No Hodgkin)  Leucemia  Renal  Carcinoma hepatocelular Para destacar en nuestra paciente:  Cáncer de ovario

 Consiste en un grupo de diversas neoplasias malignas de tejidos linfoideos derivados de células progenitoras T o B, o células maduras T o B  Su forma de presentación es variable, desde patologías de gran agresividad que progresan rápidamente a la muerte hasta enfermedades de curso lento, con evolución de años, en las que predominan las masas de lento crecimiento o los síntomas B

 La fiebre de origen desconocido es una forma de presentación relativamente frecuente de los linfomas no Hodgking, sobre todo en sus variantes más agresivas  En más de dos tercios de los pacientes, la presentación inicial involucra la presencia de una adenopatía periférica  En la amplia mayoría de los casos se evidencia la presencia de adenopatías abdominales (retroperitoneales o mesentéricas) y/o hépatoesplenomegalia. Menos frecuentes son las adenopatías mediastinales  Es frecuente que la presentación involucre citopenias  La VES elevada y la anemia son casi constantes en estas patologías – En series de pacientes diagnosticados con linfoma en el marco de una FOD, el casi 100% de los casos presentaba VES elevada  El método diagnóstico más importante en estos casos es la biopsia de médula ósea DIAGNOSTICO POSIBLE

 Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados sufrirán de reacciones adversas a los fármacos (incluyendo la fiebre) durante su hospitalización Entre las drogas que pueden causar fiebre, las más frecuentes son:  Antibióticos: penicilinas y sus derivados, sulfonamidas, nitrofurantoína, vancomicina, antimaláricos  Antihistamínicos  Antiepilépticos (más frecuente la fenitoína)  AINES  Antiarrítmicos  Antitiroideos  Más raramente heparina, digoxina y aminoglucósidos En general, la fiebre aparece desde las primeras dosis de la medicación, pero no es infrecuente que la misma se presente luego de días, semanas o incluso años de tratamiento El diagnóstico se hace a partir de la suspensión, con consiguiente mejoría de la curva térmica en las siguientes 72hs. Pero hay reportes de pacientes que persisten febriles por semanas, sin que haya otro factor que la explique, teniendo una respuesta tardía a la suspensión DIAGNOSTICO POSIBLE

 Las infecciones son la causa más frecuente de FOD, significando aproximadamente el 42% de los casos  Dentro de las causas infecciosas, la más frecuente es la tuberculosis, particularmente en su forma miliar  Con menor frecuencia se presentan los abscesos abdominales y pélvicos, las endocarditis, los abscesos dentarios y la brucelosis

 Es una de las principales causas de FOD  La forma miliar es la que más frecuentemente se presenta como FOD.  Más raramente, ciertas formas localizadas extrapulmonares (renal, genital) pueden tener esta forma de presentación  Si bien generalmente se acompañan de alteraciones de la analítica sanguínea (anemia y aumento de VES son las más frecuentes), se han descripto numerosos casos en los que el laboratorio de rutina es normal  En estos pacientes, las técnicas de imagen y la exploración invasiva toman un valor fundamental. El hallazgo de imágenes compatibles, la evidencia macroscópica de implantaciones peritoneales en la laparoscopía o la anatomía patológica de las biopsias son muchas veces la piedra angular de este diagnóstico  Por lo variado de sus formas de presentación, que pueden ir desde cuadros anodinos hasta formas de rápida evolución, es indispensable un alto nivel de sospecha y una búsqueda concienzuda de focos epidemiológicos DIAGNOSTICO ALEJADO

 Se trata de una zoonosis transmitida a los humanos por el contacto con fluidos de animales contaminados o alimentos como leche no pasteurizada  Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, sudoración nocturna astenia, anorexia, artralgias, pérdida de peso y depresión  Estos síntomas pueden aparecer de forma insidiosa, en el curso de días o semanas y tener un curso oscilante  Es una causa reconocida de fiebre de origen desconocido

 Los hallazgos en el examen físico de pacientes con brucelosis son generalmente mínimos o están ausentes  Los hallazgos más frecuente son linfoadenopatías periféricas y hepatoesplenomegalia, aunque bien pueden estar ausentes  Ocasionalmente pueden evidenciarse signos de afectación focal de algún órgano (sacroileítis, meningitis por brucela, etc)  Cuando se presenta como enfermedad genital, generalmente lo hace como abscesos o cervicitis

 La analítica sanguínea generalmente presenta alteraciones leves e inespecíficas, siendo lo más frecuente una leucopenia y alteración del hepatograma leves  El único hallazgo imagenológico útil para el diagnóstico son las calcificaciones en copos de nieve en hígado  El diagnóstico se basa en test serológicos y cultivos específicos  El test de Rosa de Bengala tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad cercana al 100%

 Se trata de pacientes que fingen enfermedad en función de obtener un rédito; el mismo puede ser económico, laboral, emocional o social  Generalmente se trata de una manifestación de una enfermedad psiquiátrica subyacente  En general estos pacientes pueden tener una historia de automutilación, de múltiples internaciones con procedimientos invasivos, con variados diagnósticos presuntivos, formando una historia clínica con un verdadero mosaico de patologías  Muchas veces la fiebre es en realidad una manipulación por parte del paciente de los termómetros

 Puede detectarse a partir de notar que la fiebre se presenta con temperaturas extremas (incluso mayores a 41º), sin que haya síntomas acompañantes  Puede haber también verdaderas patologías autoinflingidas, con pacientes que subrepticiamente consumen medicación a la que son alérgicos o incluso se administran por vía parenteral distintas sustancias (desde fármacos a leche u orina), dando como resultado infecciones recurrentes de piel y partes blandas o bacteriemias  Es un diagnóstico difícil, ya que obliga a un seguimiento muy estricto del paciente y pone al médico en un lugar poco habitual: como cuestionador de la patología DIAGNOSTICO POSIBLE

ALGORITMO DIAGNÓSTICO FOD Evaluación Clínica Anamnesis Completa Examen Físico Exhaustivo Laboratorio + Cultivos Laboratorio de Rutina Hemo cultivos Serologías PPD Auto anticuerpos + PxE Imágenes Rx de tórax TC tórax, abdomen y pelvis Ecocardio grama Gamma grafía PET Scan Técnicas Invasivas Biopsia hepática Biopsia ganglionar Biopsia de médula ósea Láparo exploradora Rosa de Bengala + HC para brucela Colonoscopía + íleon Gammagrafía Punción biopsia de médula ósea Biopsia hepática?