¿CÓMO HACEMOS LA INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD? Métodos en Investigación en Servicios de Salud Antonio Sarría Santamera Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III

GUION Intervenciones complejas Tipos de estudios Niveles de estudio

Intervenciones complejas Las que incluyen diversos componentes. Complejidad en desarrollarlas, identificarlas, documentarlas, reproducirlas. Dirigidas a: –pacientes individuales –poblaciones o comunidades –profesionales sanitarios –organización o estructura de servicios

Evaluado intervenciones complejas Preclínica: Explorando las bases teóricas –Exploración de las bases teóricas relacionadas con la intervención, hipótesis y el diseño (confusión). Fase I: Desarrollo del modelo –Identificar los componentes de la intervención y los mecanismos de interactuación. Fase II: Ensayo exploratorio –Establecer la intervención apropiada. Fase III: Ensayo de intervención –Poner en marcha la evaluación. Fase IV: Diseminación –Generalización y replicación de la intervención. Campbell. BMJ; 2000

Preclínica Explorando las bases teóricas Identificar las bases teóricas relacionadas con la intervención. Revisión de la evidencia existente. Planteamiento de la hipótesis.

Fase I Desarrollo del modelo Señalar los componentes de la intervención. Establecer los mecanismos de interactuación.

Fase II Ensayo exploratorio Definir la intervención (y el control). Intensidad y duración. Apropiada, realizable. Curva de aprendizaje.

Fase III Evaluación de la intervención Puesta en en marcha de la la intervención. Aleatorización y controles. Cegamiento. Variables de resultados y de control.

Fase IV Diseminación Generalización y replicación de la intervención.

Comparación entre expuestos y no expuestos Estudio Sin Comparación Series de casos Grupo focal Caso de estudio Estudio descriptivo NO SI Exposición y resultado se determinan en la misma población al mismo tiempo Transversal Estudio con más de un grupo NO SI El investigador determina la exposición Medidas múltiples antes, durante y después de la intervención SI NO Serie temporal Antes después Selección de grupos Caso control Prospectivo SI NO Cohorte prospectiva Cohorte retrospectiva Resultado Exposición NO Exposición al azar Por grupos Ensayo no aleatorio SI NO SI Ensayo clínico aleatorio Ensayo comunitario NOSI

NIVELES DE ESTUDIO COMUNIDAD SISTEMA INSTITUCION INDIVIDUO

COMUNIDAD BostonNew HavenRatio Altas/ Estancias/ Camas/ Gastos$1724$ Mortalidad/ Mortalidad en hospitales40%32%1.26 Baja variabilidad0.99 Alta variabilidad1.62 FUENTE: WENNBERG, 1989

Medical Outcomes Study Método Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia: Especialistas Generalistas Solos Agrupados Pago por acto Salario FUENTE: KRAVITZ, 1995 SISTEMA

Medical Outcomes Study Resultados “FFS” más hospitalizaciones que “MC”. “Sólos” más hospitalizaciones que “grupos”. Diabetes: más utilización no se asocia con mejores resultados. HTA: subespecialistas, mejor control, a costa de limitación funcional. SISTEMA

IAM: Mortalidad intrahospitalaria en función del volumen asistencial INSTITUCION FUENTE: THIEMANN, 1999

Rand Health Insurance Experiment Método Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a atención gratis o compartir gastos: Prepago 100% Pagar por uso FUENTE: BROOK, 1983 INDIVIDUO

Rand Health Insurance Experiment Resultados Servicios gratis: 40% más uso. Mayor uso: no hubo beneficios generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión). INDIVIDUO