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Publicada porDolores Mieras Modificado hace 9 años
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Variabilidad en la práctica médica Antonio Sarría Santamera
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III
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Variabilidad Qué es Por qué se produce Qué consecuencias tiene
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Variabilidad en la práctica médica
¿Qué quiere decir? Pacientes semejantes reciben tratamientos diferentes. Poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.
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Pacientes y poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.
Áreas locales, Vermont 1969 FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1973
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Variabilidad Posibilidades
Errores Infrautilización Sobreutilización
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Variabilidad Errores Fallos o retrasos en proporcionar servicios efectivos. Errores en diagnósticos Errores en tratamientos
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Variabilidad Errores Nueva York, ingresos, 51 hospitales, 3.7% eventos no deseados De ellos 13.6% tuvieron consecuencias mortales (Brennan et al., 1991) De 1983 a 1993, las muertes por errores con medicamentos se duplicaron. En 1993 se produjeron 7,391 muertes atribuibles a errores con medicamentos (Phillips et al., 1998).
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Variabilidad Infrautilización
Prevención Enfermedades agudas Enfermedades crónicas
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Variabilidad Infrautilización
En 65, 52% se vacunan de gripe y 28% neumococo (CDC, 1995a). En IAM elegibles 21% tenían beta bloqueantes, (Soumerai et al., 1997), 77% tenía aspirina al alta (Krumholz et al., 1995; Ellerbeck et al., 1995). En diabéticos, 46% tenían examen fondo de ojo y 16% HbA1c (Weiner et al., 1995).
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Variabilidad Sobreutilización
No necesarios Incrementan los costes Representan un riesgo para la salud
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Variabilidad Sobreutilización
CBAC: 14% no apropiados y 30% inciertos (Winslow et al., 1988). Endarterectomía: 33% eran no apropiados y 49% inciertos (Wong et al., 1997). Antibióticos en infecciones virales: 30-70% (Mainous et al., 1996; McCaig and Hughes, 1995; Dowell and Schwartz, 1997).
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Variabilidad Diferencias en el uso
A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse? ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad Diferencias en el uso apropiado Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad
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Problemas con la morbilidad
Qué medir: Enfermedad Incidencia, prevalencia Agudas, crónicas Discapacidad Mortalidad Cómo medir: Utilización de servicios=necesidad
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
Mamografía: USA y Canadá. Estudios: universitarias / < secundaria Dos países: OR=1.5 ( ) Ingresos: >$ / <$15.200 Canadá: OR 1.8 ( ) USA: OR 2.7 ( ) FUENTE: KATZ, 1994
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
Angina, mortalidad EIC, revascularización. Ley de Tudor Hart de “atención inversa”. Pobreza Angina (r=0.79;p<0.001). Pobreza Mortalidad EIC (r=0.78;p<0.001). FUENTE: PAYNE, 1997
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¿Están asociadas necesidad y utilización?
FUENTE: PAYNE, 1997
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Están asociadas necesidad y utilización?
Los grupos de menor nivel económico y social, que se asocia con una mayor morbi-mortalidad, no son los que tienen una mayor utilización de servicios.
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad Diferencias en el uso apropiado
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Uso apropiado Hipótesis
Las zonas mayor utilización son las áreas de mayor uso inapropiado. Las zonas de menor utilización son las áreas de mayor uso apropiado. El exceso de utilización puede explicarse por el uso inapropiado.
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Diferencias en la inadecuación
FUENTE: CHASSIN, 1987
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Uso apropiado de procedimientos coronarios Ontario y Nueva York
FUENTE: McGLYNN, 1994
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Uso apropiado y utilización de servicios
El porcentaje de uso apropiado e inapropiado es similar en todas las áreas, independientemente de su utilización, sea esta baja, media o alta.
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad Diferencias en uso apropiado Diferencias en la oferta
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Diferencias en la oferta
Cuantitativas: “Experimento natural” : Camas/1000: de 2.8 a 3.8 por 1000. Estancias/1000: de 738 a 905 por 1000. FUENTE: ROEMER, 1961
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Diferencias en la oferta
Cuantitativas: Estudio de ingresos en las ciudades de Boston y New Haven: Boston New Haven Ratio Altas/ Estancias/ Camas/ Gastos $1724 $ Mortalidad/ Mortalidad hospital 40% 32% 1.26 Altas baja variabilidad Altas alta variabilidad FUENTE: WENNBERG, 1989
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Diferencias en la oferta
Cualitativas: Pacientes: Health Insurance Experiment Médicos: Medical Outcomes Study Servicios: Cardiología intervencionista
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Health Insurance Experiment Método
Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a diversos modelos de seguro médico: Prepago 100% < > %Prepago FUENTE: BROOK, 1993
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Health Insurance Experiment Resultados
Servicios gratis: 40% más uso. Mayor uso: no hubo beneficios generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión). FUENTE: BROOK, 1993
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Medical Outcomes Study Método
Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia: Especialistas < > Generalistas Solos < > Agrupados Pago por acto < > Salario FUENTE: KRAVITZ, 1995
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Medical Outcomes Study Resultados
“FFS” más utilización que “MC”. “Sólos” más utilización que “grupos”. Diabetes: más utilización no se asocia con mejores resultados. HTA: subespecialistas, mejor control, a costa de limitación funcional. FUENTE: KRAVITZ, 1995
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Uso de revasculariciones Nueva York/Ontario
20 20-64 años 16.8 65-74 años 15 75 y más años 10.8 10 7.3 4.6 5 2.5 2.1 1 o 2 vasos Art desc anter Moderada Espectro de enfermedad Grave FUENTE: TU, 1997
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Uso de revasculariciones Texas/Nueva York
Pacientes con IAM en Texas (vs NY): Tests diagnósticos más frecuentes Más diagnósticos de casos leves. Más revascularizaciones. Los resultados eran peores a largo plazo. Texas NY 1.87 2.56 1.75 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Pruebas diagnósticos Casos leves Revascularización Texas NY FUENTE: GUADAGNOLI, 1995
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El efecto de la oferta en la demanda
El efecto de la oferta juega un papel muy importante, en especial, para la utilización de determinados servicios. Una mayor disponibilidad, se asocia con una mayor utilización, pero no se observa una asociación entre mayor utilización y mejores resultados.
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad Diferencias en la inadecuación Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos
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Amigdalectomía Glover (1938): Variabilidad en las tasas de este procedimiento entre distritos escolares en Inglaterra y Gales: >50% a <10% Chief Medical Officer (1959): 1.3% a 36.5% Las diferencias persisten pese al NHS, lo que descarta la hipótesis de problema de acceso.
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Glover, 1938 A study of the geographical distribution in elementary school children discloses no correlation between the rate of incidence and any impersonal factor, such as overcrowding, poverty, bad housing, or climate. Incidence is not correlated with the general efficiency of the school medical or dental services of the area. In fact it defies any explanation, save that of the variations of medical opinion on the indications for operation.
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Amigdalectomía, Vermont
FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1983
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Variabilidad en el tiempo según provincias, España
CV Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias 1989 13,1 57,8 57,7 19,6 20,1 1994 11,1 50,1 51,3 18,7 21,3 Razón Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias 1989 1,8 20,5 15,0 2,2 3,4 1994 1,7 17,3 11,1 2,7 FUENTE: EMH
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Amigdalectomía Razones de las tasas provinciales: 1989-1994
FUENTE: EMH
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Hernias abdominales Razones de las tasas provinciales: 1989-1994
FUENTE: EMH
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%Cesáreas en hospitales públicos y privados: 1984-1991
FUENTE: INE, EESRI
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Diferencias en la práctica de la cesárea, 1994
FUENTE: INE, EESRI
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OR de cesárea según características del hospital
Dependencia Públicos 1.00 Privados 1.36 1.30 1.42 Partos/año >1500 partos/año partos/año 1.20 1.16 1.23 600 partos/año 1.35 1.29 FUENTE: CMBD
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Origen de la variabilidad
Diferencias en la morbilidad Diferencias en la inadecuación Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos
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Variabilidad en la práctica médica
A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse?
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Variabilidad en la práctica médica
A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse? ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?
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Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Efectividad
¿Conocemos el resultado de las intervenciones en condiciones reales (eficacia vs efectividad)? Existe un diferencial entre la calidad que la medicina puede proporcionar y la que está proporcionando.
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Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Equidad
¿Está justificado el mayor uso de las áreas con mayor utilización? Las áreas de menor uso no van a beneficiarse, en términos de salud, de una mayor utilización de servicios.
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Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Eficiencia
¿Quién financia el exceso de consumo de las áreas de más uso? Limitación para el control de costes: ¿alguien se conforma con menos?
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Variabilidad en la práctica médica Consecuencias
¿Podemos aceptar que más no es mejor? ¿Puede ser que más sea peor?
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