Retos en el tratamiento farmacológico del TDAH en la adolescencia Óscar Herreros Francisco Sánchez Hospital Universitario de Canarias

¿Cuándo un adolescente precisa tratamiento farmacológico? Significativo Psicosis TDAH TOC Depresión Síndrome de Tourette y Tics Secundario Retraso mental Autismo Trastornos del sueño Trastornos de conducta Trastornos de ansiedad Enuresis

Psicofarmacología en la adolescencia: limitaciones Escasos estudios controlados Excesivas extrapolaciones de estudios en adultos Diferencias farmacodinámicas niño/adolescente/adulto Prescripciones “off-label” (>80%) Momento evolutivo complejo, cambiante

Medicación: claves (Kutcher, 2003) Cómo decidir si iniciar o no un tratamiento farmacológico Qué medicamento utilizar Qué dosis utilizar y cómo alcanzarla Cuánto debe durar el tratamiento y cómo pararlo Efectos secundarios: cuáles y cómo manejarlos Qué decir al paciente y su familia acerca del tratamiento Cómo manejar la información científica disponible para encontrar las claves para diseñar una estrategia terapéutica

Estrategia para un tratamiento farmacológico óptimo en adolescentes Diagnóstico claro Identificación y cuantificación de las dianas del tratamiento Contrato terapéutico con el paciente (y en ocasiones la familia) Conocimiento adecuado sobre las opciones terapéuticas y sus riesgos y beneficios Conocimiento de los factores que puedan influir sobre el tratamiento (sociales, económicos, familiares, psicológicos) Medidas objetivas para determinar la eficacia Actitud crítica y constructiva sobre los modelos etiopatogénicos y su relación con el tratamiento El conocimiento de y la habilidad con un modelo de tratamiento que permita la integración de tratamientos diversos y útiles

Práctica de la entrevista clínica Evaluación independiente de los padres Punto de vista de la familia Conductas del adolescente sobrevaloradas por padres ansiosos/deprimidos/desbordados Síntomas afectivos: infravalorados por los padres Intervención en crisis: disponibilidad

Evaluación previa Síntomas (ADHD-RS-IV, Conners, etc.) Desajuste (Goodman, escalas de desempeño de Barkley, etc.) Escalas de evaluación de efectos secundarios Hemograma y otras pruebas complementarias Peso y talla

TDAH y adolescencia Impulsividad: menor frecuencia, mayor gravedad Trastornos de conducta Conductas de riesgo Relaciones con iguales

Farmacología del TDAH Estimulantes (de 1ª elección): Metilfenidato Dextroanfetamina Pemolina magnésica

Farmacología del TDAH Antidepresivos (2ª elección): Antidepresivos Tricíclicos: Imipramina Desipramina ISRS: Fluoxetina Bupropión Reboxetina

Farmacología del TDAH Antipsicóticos (de 3ª elección): Típicos: Fenotiacinas: Alifáticas (clorpromacina) Piperidina (tioridacina) Butirofenonas (haloperidol) Atípicos: Risperidona Olanzapina Ziprasidona Quetiapina

Farmacología del TDAH Imipramina Estimulantes (1ª elección): Metilfenidato Dextroanfetamina Pemolina magnésica Antidepresivos (2ª elección): Antidepresivos Tricíclicos: Imipramina Desipramina ISRS: Fluoxetina Bupropión Reboxetina Antipsicóticos (3ª elección): Típicos: Fenotiacinas: Alifáticas (clorpromacina) Butirofenonas (haloperidol) Atípicos: Risperidona Olanzapina Ziprasidona Quetiapina

Farmacología del TDAH Clonidina: en TDAH + Síndrome de la Tourette (¿?) Litio: No eficaz excepto si Hª familiar TB Anticonvulsivantes: CBZ, valproato, topiramato

Psicofarmacoterapia: implementación (1) Relación (alianza) terapéutica Conocimiento del paciente (a través del proceso diagnóstico) Conocimiento de su contexto social y del desarrollo Dominio de la técnica (no hay “balas mágicas”)

Psicofarmacoterapia: implementación (2) Evaluar mitos y falsos conceptos sobre el psicofármaco y sus funciones Locus de control no farmacológico Gratificación versus frustración frente a los efectos positivos del fármaco

Psicofarmacoterapia: conceptos del niño/adolescente Forma: el líquido para bebés, inyecciones como castigo Tamaño: cuanto mayor sea la pastilla, mayor es el problema o mayor es su efecto Color: asociados con dulces, venenos, … Frecuencia: a mayor frecuencia de administración, mayor es el problema o mayor es su efecto Momento: A.M. para el colegio, P.M. para dormir Estigma asociado

Cuestiones específicas de la infancia/adolescencia Consentimiento y capacidad Legislación específica Evaluación de la competencia Rechazo al tratamiento por un menor competente Protección del menor Deber de proteger Unidades de agudos de adultos

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