22º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales 22º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. “Expandiendo horizontes para un Programa Nacional de Control II” 21 y 22 de octubre de 2013, S. M. de Tucumán, Tucumán. Dra. Cecilia Siri, residente de Gastroenterología, HIGA San Roque, Gonnet, La Plata

CASO CLÍNICO Sexo masculino, 41 años, obeso. Consulta en Salta en julio de 2011 por astenia y adinamia, agregando ictericia posteriormente. Refiere haber ingerido productos Herbalife® durante 2 meses previos.

Ecografía abdominal 7/2011: Laboratorio 13/8/2011: Ecografía abdominal 7/2011: hígado de forma y tamaño conservados, ecoestructura heterogénea. Vena porta y suprahepáticas de calibre normal, permeables. Microlitiasis vesicular. Vía biliar no dilatada. Bazo de tamaño normal, sin ascitis. Bil. T 23.6 mg/dL AST 1600 UI/L ALT 3300 UI/L FAL (150) 149 UI/L TP 48% Albúmina 2,6 gr/dL Colest. T 109 mg/dL Creat. 0,7 mg/dL

Carga Viral HBV Cobas Taqman: 3710 UI/ml, Log 3.6 Serologías 15/8/13: Monotest negativo, EBV VCA IgG+ IgM-, HAV IgM negativo, IgG+. Elisa HCV neg, Elisa HIV neg. HBV Ags +, Core HBV IgM+ Age- , Ac Age+. Core IgM+ con Rp >20. Carga Viral HBV Cobas Taqman: 3710 UI/ml, Log 3.6

Síndrome de Hepatitis Aguda Hepatitis Aguda Grave por HBV Infección crónica por HBV reactivada Infección crónica de HBV en período de seroconversión Hepatotoxicidad. Hepatitis Aguda Grave por HBV en hepatopatía crónica (NASH)

• Primer Planteo/Discusión: ¿Derivar o no a un centro de Trasplante? ¿Tratar o no tratar el HBV?

Todo paciente con hepatitis aguda por HBV y coagulopatía tenga o no signos de encefalopatía hepática debe ser derivado a un centro de trasplante hepático para su evaluación, listado y trasplante según lo requiera. (Consenso Argentino Hepatitis B 2011)

Hepatitis Aguda Grave HBV Los pacientes con hepatitis grave o fulminante pueden beneficiarse con Análogos nucleós (t)idos (NA). (Recomendación C1, EASL Clinical Practice Guidelines 2012). El tratamiento está indicado en hepatitis fulminante y en hepatitis aguda graves con criterios de severidad (Ictericia > 4 semanas y/0 RIN >1,5). (Recomendación III, AASLD Practice guideline update 2009)

Infección Crónica con reactivación Los pacientes infectados con HBV que globalmente deben ser considerados para tratamiento son aquellos con HBV DNA > 2000 UI/mL y/0 niveles de ALT que superen el LSN y con histología hepática que muestre inflamación A2 o más y/o fibrosis significativa F2 o >. (Consenso Argentino Hepatitis B 2011) Tratamiento inmediato ante ictericia o descompensación (II 2). (Recomendación III, AASLD Practice guideline update 2009) En cirrosis compensada y descompensada con DNA HBV detectable. (Recomendación A1, EASL Clinical Practice Guidelines 2012).

Encefalopatía grado II, ictericia de piel y mucosas. Evoluciona con deterioro del sensorio y es derivado a centro de Trasplante Hepático. Encefalopatía grado II, ictericia de piel y mucosas. Inicia tratamiento antiviral HBV el 14/8/2011. Laboratorio 14/8/2011: Hto 46% Hb 15 gr/dL GB 13300/mm3 PQT 298.000 /mm3 TP 29% RIN 2,7 Factor V 25% Bil T 24 mg/dL Bil D 16 mg/dL AST 1396 UI/L ALT 2896 UI/L FAL 143 UI/L Colest. T 105 mg/dL Creat. 0,7 mg/dL MELD 29

• Segundo Planteo/Discusión: ¿Con qué tratar: Lamivudine, Entecavir, Tenofovir?

Entecavir y Tenofovir son de elección por su alta potencia antiviral y su alta barrera genética. Principalmente en tratamientos prolongados. AASLD Practice guideline update 2009 Consenso Argentino Hepatitis B 2011 EASL Clinical Practice Guidelines 2012

Inicia tratamiento con Entecavir 0.5 mg día. Evoluciona con ascenso de valores de bilirrubina y discreta mejoría de la función biosintética. Sin intercurrencias, mejora el cuadro de encefalopatía y pasa a sala general. Laboratorio 26/8/2011: Hto 44% Hb 15 gr/dl GB 10800/mm3 PQT 219.000 /mm3 TP 58% RIN 1,5 Factor V 50% Bil T 35 mg/dL AST 169 UI/L ALT 222 UI/L FAL 181 UI/L Colest. T 70 mg/dL Creat. 0,8 mg/dL MELD 25

Biopsia: ¿Si, No ? 13/8/11 14/8/11 26/8/11 ALT UI/L 3300 2896 222 AST UI/L 1600 1396 169 BIL T mg/dL 23.6 24 35 TP % 48 29 58 RIN 2,7 1,5 Factor V % 25 50 MELD Biopsia: ¿Si, No ?

La biopsia hepática es muy útil en pacientes que no cumplen criterios para tratamiento. Puede proporcionar información adicional útil , pero por lo general no cambia la decisión para el tratamiento. AASLD Practice guideline update 2009 Consenso Argentino Hepatitis B 2011 EASL Clinical Practice Guidelines 2012

Dx: Hepatitis colestásica activa severa. Cirrosis F4. A3. Se decide realizar PBH: Fragmento PBH 1.1 cm. Histoarquitectura globalmente alterada, con formación de nódulos de regeneración delimitados por septos fibrosos gruesos. En dichos septos se observa marcado infiltrado inflamatorio predominantemente linfocitario (con presencia de aislados plasmocitos y leucocitos) y que provoca moderada hepatitis de interfase. En el interior de los nódulos se evidencia colestasis hepatocanalicular severa, múltiples focos de necrosis hepatocitaria lítica y marcada degeneración balonizante con presencia de cuerpos acidofílicos. Dx: Hepatitis colestásica activa severa. Cirrosis F4. A3.

• Tercer Planteo/Discusión: ¿Se trata de una infección aguda o reactivación de crónica de HBV? ¿Hasta cuándo tratar?

¡Muchas gracias por su atención!