Pediatra. Atención Primaria IMSALUD Malos tratos en la infancia: Factores de riesgo y contenidos psicopatológicos Dr. L. Martín Álvarez Pediatra. Atención Primaria IMSALUD J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra HUPA-IMSALUD

Isaac Asimov La violencia es el último recurso de los incompetentes

Ovidio Pasan los años a semejanza del que corre: ni la ola que pasa volverá nuevamente ni la hora que transcurre podrá volver otra vez

Kempe El maltrato a la infancia es la diferencia entre un cachete en el culo y dejar la señal de los dedos en la cara

Maltrato en infancia Evolución e imagen social Componentes del concepto * Polimorfismo: Activo vs. Pasivo Físico vs. Emocional Desatención necesidades de la infancia: Físicas+vínculos/apego+interacción Entorno de desarrollo del niñ@: Familia/Escuela/Instituciones Nueva dimensión conceptual: Sustitución e integración paulatina en “violencia familiar” Evolución e imagen social No existe Reconocimiento y caracterización Se puede hacer algo Se puede prevenir Sensibilización e investigación

FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MALOS TRATOS A LOS QUE SE VEN SOMETIDOS LOS NIÑ@S EN ESPAÑA   MALTRATO EN LA INFANCIA CATALUÑA (1991) ANDALUCÍA (1995) EXPEDIENTES ESPAÑA GUIPÚZCOA NEGLIGENCIA MALTRATO EMOCIONAL MALTRATO FÍSICO EXPLOTACIÓN LABORAL MENDICIDAD CORRUPCIÓN ABUSO SEXUAL MALTRATO PRENATAL TASA DE INCIDENCIA (TANTOS POR MIL) 78,5% 43,6% 27% 9,3% - 2,8% 3,1% 5 72,2% 45,5% 22% 9,4% 14,3% 16% 3,6% 15 79,1% 42,5% 30,1% 4,2% 5,0% 0,44 49,4% 17,4% 8,1% 0,5% 1,2% 1,5% 1,8% Saldaña D, Jiménez J, Oliva A. El maltrato infantil en España. Infancia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.

El niñ@ como agresor 1. Hacia los pares: 1.1.Acoso o bullying 1.2.Abuso sexual 1.3.Actos criminales 2. Hacia las figuras parentales: 2.1.Amenazas e intimidación 2.2.Violencia física 2.3.Actos criminales 3. Hacia otras figuras de autoridad (profesores, profesionales de la salud): 3.1.Amenazas e intimidación 3.2.Violencia física 3.3.Actos criminales

Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en infancia y adolescencia Incremento del niñ@ que se hace a sí mism@: Descenso de supervisión y acompañamiento Deficiente utilización de TV, video-juegos: Efecto calmante/sedante Consolas y PC como factores de riesgo: Violencia para solución de conflictos Acceso a pornografía: Descenso supervisión y soledad Acceso a Internet fácil y sin control parental Utilización juegos de rol de forma inadecuada: Diferenciar fantasía/juego y realidad

Perfil de agresores y víctimas en Bullying Aspecto físico: Varón (3/1) Aspecto fuerte Dinámica relacional: Agresiva/violenta con quienes consideran débiles y cobardes Se consideran líderes sinceros Elevada autoestima y asertividad, rayando con provocación Características personalidad: Elevado psicoticismo Extraversión y sinceridad Nivel medio de neuroticismo Perfil víctima Aspecto físico: Complexión débil Posibilidad de un handicap Dinámica relacional: Timidez, puede llegar a retraimiento y aislamiento social Tendencia al disimulo, se evalúan poco sinceros Características personalidad: Elevado neuroticismo Altos niveles de ansiedad e introversión Fuente: Slee & Rigby (1993); Cerezo (2001)

Datos (parciales) de hoy UNICEF (2003): 3.500 muertes en países desarrollados 75-80% casos son desconocidos España: Fallecimientos: 15 Edad: 80% < 1 año Denuncias: 3.500 C.G.P.J. (2003): Tipos: Lesiones 52,3% Abusos sexuales: 29% Homicidio: 9,3% Abandono: 3,2% Género: 55,8% en niñas, si son abusos sexuales es el 84,2% Edad: Menores 11 años: 51% Abusos sexuales: 63% (<5a. 30%) Lesiones: > 11 años Conocimiento caso por parte Administración: 15,8% Save the Children (2003): Abusos sexuales retrospectivos: 23% chicas y 17% chicos 80% en contexto familiar

El círculo vicioso del maltrato en la infancia Fuente: Garfinkel (1990) (modificado) Seguridad Vestido Alimentación Escolarización Cuidados médicos Fracturas Quemaduras Magulladuras FÍSICO ABUSO (sexual) NEGLIGENCIA - Omisión Comisión + Cariño Soportes Reconocimiento Estimulación Atemorizar Exigir sacrificios Comparar Insultar EMOCIONAL

Malos tratos a la infancia/1 Factores de riesgo socio-cultural: Escasas creencias religiosas: MF; N/A; SinM Maternidad adolescente: MF; N/A; AS; SinM Madre sin EGB: MF; N/A; SinM Bajos ingresos económicos: N/A; Sin Escaso soporte social: SinM Familia numerosa: N/A; SinM Factores de riesgo socio-cultural: Familia monoparental: MF; N/A; SinM Muerte figura parental: AS (paterna) Figura paterna descalificada: AS Separación precoz de madre >3m.: N/A Asistencia social: MF; N/A;SinM J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/2 Factores de riesgo familiar: Conflictos parentales: N/A Desencanto materno: MF; N/A Madre “actúa” para controlarse: MF; N/A; SinM Problemas salud materna: N/A; SinM Problemas salud paterna: ns Alienación materna: N/A; SinM Factores de riesgo familiar: Baja autoestima materna: N/A; SinM Angustia materna: N/A; Sin M Acontecimientos vitales negativos: AS Descontento social materno: ns Sociopatía materna: MF; N/A; AS; SinM Sociopatía paterna: N/A Historia parental traumática: ns J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/3 Factores de riesgo familiar: Pobres relaciones maritales: MF; N/A; SinM Castigos parentales severos: AS Padre “descalificado”: AS Descontento social materno: ns Psicopatología paterna: N/A Baja autoestima materna: N/A Factores de riesgo parentalidad: Hostilidad materna hacia hij@: N/A Castigos poco asertivos: AS Escasa calidez materna: ns Escasa calidez paterna: MF; N/A; SinM Madre poco acogedora y contenedora: MF; SinM Padre poco acogedor y contenedor: MF; N/A; SinM Embarazo no deseado: AS J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/4 Factores de riesgo niñ@: Bajo peso al nacer: ns Problemas embarazo/parto: MF Retraso mental: NA (bajo nivel cognitivo verbal) Enfermedades primera infancia: ns Dificultades temperamentales precoces: SinM Factores de riesgo niñ@: Conducta inmadura de aparición precoz: ns Respuesta del niñ@ de tipo ansioso precoces y de forma difusa: N/A Minusvalías y discapacidades: AS Género: AS (femenino) J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S Salzinger (1998)

Porcentaje niñ@s maltratad@s según presencia de factores de riesgo % niñ@s que padecen maltrato Número factores riesgo presentes J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S. Salzinger (1998)

Interacciones familiares en el caso de malos tratos Carencias que en el plano simbólico corresponden a los cuidados maternos Trastornos en apertura y cierre de fronteras intra y extra-familiares Trastornos en la organización jerárquica de la familia Fuente: Th. Wolfe (1995) Trastornos correspondientes a la función paterna

Círculo interactivo de la violencia familiar Estrés en madre Maltrato en la mujer Estrés en niñ@ Estrés en los hij@s y la respuesta vincular *Incremento síntomas comportamentales y emocionales *Modelo agresivo de identificación *Reacciones con precaución Estrés materno y en el vínculo Incremento síntomas físicos y psicológicos Reducción en capacidad de manejo eficaz de hij@s Estrés en relación marital Estrés en parentalidad Tensión en relaciones madre-hij@ Fuente: Th. Wolfe (1995)

SEPT en infancia SEXO EDAD Caso 1 10 años Caso 2 14 años

CLÍNICA PRESENTACIÓN SEPT INFANCIA

FACTOR TRAUMÁTICO DESENCADENANTE Violencia familiar (7) Separación de padres (3) Ver hechos traumáticos (3) Fallecimiento o enf. grave de familiar (2) Sufrir accidente(2)

con fases de reagudización Tipología SEPT infancia FACTOR TRAUMÁTICO DESENCADENANTE Tipo I de Terr: Presentación aguda Tipo II de Terr: Presentación crónica 76% Tipo III de Terr: Presentación crónica, con fases de reagudización

CÓDIGOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 T. de estrés postr. (13) Códigos Z (5) R. depresiva prol. (3) T. no org. del sueño (3) T. de ansiedad de sep. (2) T. de in.emoc.de la P.(1) T. límite de la P.(1) T. ansioso depresivo (1) T. de adaptación (1) T. de somatización (1)

Margaret Atwood (El asesino ciego, 2001) La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/1 Figuras parentales: Agresividad crónica Aislamiento de familia y amigos Rígidos y autoritarios Impulsivos Dificultades maritales Hij@s: Trs. Comportamiento (de negativismo a hiperactividad) Dificultad en hacer/mantener amistades Dominantes e impulsivos Dificultades familiares Dimensión comportamental

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/2 Figuras parentales: Inmadurez emocional Baja tolerancia frustración Dificultad expresión angustia adecuadamente Alexitimia Cambio rol (niñ@ satisfacción necesidades propias) Hij@s: Predominan conductas regresivas y acting-out Baja tolerancia frustración Dificultad reconocer/expresar emociones propias y ajenas Transgresión límites Dimensión cognitivo-emocional

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/3 Figuras parentales: Dificultad empatía con niñ@s Elevadas expectativas en relación niñ@s No reconocer habilidades ni necesidades de niñ@s Emplear represión física como defensa derechos propios Hij@s: Retraimiento/inhibición Perfeccionismo y exigencia Desvalorizaciones Dificultades escolares Afecciones crónicas (niñ@ enfermiz@) Escasas habilidades sociales/relacionales Déficits en autoestima

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/4 Figuras parentales: Trs. graves personalidad (p.e. Límites) Psicosis esquizofrénicas Trs. Afectivos/humor Abuso alcohol/drogas Retrasos mentales Hij@s: Autismo/psicosis Retraso mental Trs. Comportamiento y TDA Trs. Afectivos/humor Trs. vinculares Minusvalías físicas y/o sensoriales Trs. Somatización crónicos Trastornos psicopatológicos

Psicopatología desarrollo en VF Primera infancia (0-2 años): Proceso vinculación: Ansiedad excesiva o rechazo en establecimientos vinculares Procesos psicosomáticos Ausencia respuesta ante estímulos sociales Retraso y disarmonía en áreas madurativas Primera etapa escolarización (3-6 años): Rabietas/InquietudHiperactividad Comportamientos agresivos y/o retraimiento excesivo Pasividad y escasa discriminación en relaciones sociales Búsqueda de contactos físicos “extraños” para su edad Retraso disarmónico lenguaje Disminución capacidad atención Inmadurez socio-emocional (“infantil” vs. “adulto”) Edad escolar (7-14 años): Relaciones sociales escasas y/o conflictivas Comportamientos compulsivos Posibilidad autolesiones, incluso conductas suicidas o parasuicidas Problemas severos de control esfinteriano Dificultad manejo de agresividad Baja tolerancia a frustración Dificultades de aprendizaje Baja autoestima Dificultades para resolución de situaciones conflictivas Inmadurez emocional Tendencia a la impulsividad/deficiente control de impulsos Trastornos bulímicos

Violencia familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 1 Los hij@s de mujeres maltratadas tienen una probabilidad 4 veces mayor de tener problemas psicopatológicos que los niñ@s de familias no violentas (Zeanah et al, 1999; Mathias et al, 1995) La violencia entre esposos conduce a mayores tasas de trastornos en los niñ@s que la violencia extrafamiliar (McIntosh, 1997; Margolin & Gordis, 2000) La reacciones iniciales de los niñ@s a la violencia doméstica son de tipo depresivo o disociativo y pueden pasar frecuentemente desapercibidas (Mertin, 1995)

Violencia familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 2 La violencia doméstica en la infancia se asocia con depresión en mujeres adolescentes y patrón disociativo en adultos (Spaccarelli et al, 1994) En casos de no intervención las consecuencias traumáticas de la violencia doméstica son: trastornos comportamentales (agresivos y regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y bajo autodominio-estima (Cummings & Davies, 1994)

Violencia Familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 3 Los niñ@s menores de un año muestran trastornos antes de los 6 meses, como respuesta a la violencia doméstica (Zeanah et al, 1999) Los niñ@s menores de 3 años expuestos a la violencia doméstica están gravemente en riesgo de trastornos vinculares con la figura materna (Boris & Zeanah, 1999) El daño en el desarrollo psicológico por violencia doméstica está relacionado con el trauma y con la deprivación aguda/crónica de cuidados (Perry & Pollard, 1998)

Violencia Familiar y Maltrato de Niñ@s Mc Guigan, 2001 2544 RN/Riesgo Maltrato... Seguimiento a los 5 a.: 155 casos de Maltrato/Negligencia Violencia doméstica 38% La violencia doméstica precedió al maltrato en el 78% La violencia doméstica (< 6 m.) se asocia significativamente con maltrato (físico, psicológico y negligencia)

Características básicas para la consideración de malos tratos en infancia Intencionalidad de “dañar” Persistencia en el tiempo Constancia en la realización de ese tipo de conductas Forma dominante/prioritaria de relación/educación hacia la infancia

Valoración riesgo Historia clínica Recursos disponibles Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crónico) Recursos disponibles Tipo-accesibilidad-funcionamiento Notificación (Ley 1/96) Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (?) Seguimiento: Co-responsabilización

Escala de Estrés Familiar (Kempe – KFSI) Figura parental maltratada en la Infancia Figura parental con enfermedad mental, adicción a drogas y conductas delincuentes Figura parental sospechosa de Maltrato Figura parental aislada con baja autoestima o depresión Situaciones críticas o estresantes múltiples Explosiones temperamentales violentas Expectativas rígidas y no realistas de la conducta infantil Castigo físico severo del niñ@ Percepción parental del niñ@ como difícil o provocador El niñ@ no deseado o en riesgo para un apego deficiente

Componentes del análisis de caso Social Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia Social Familia nuclear Sujeto 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles restringido Contexto ampliado Contexto 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica Familia extensa (Estatus socio-económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recusos y soportes sociales)

Jorge Manrique No mirando nuestro daño, corremos a rienda suelta sin parar; desque vemos el engaño, si queremos dar la vuelta, no ay lugar

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/1 Factores desestabilizantes: Escasa preparación padres Bajo control impulsos Concurrencia AVE Factores compensadores: Pareja soporte mutuo Estabilidad socio-económica Éxito trabajo/escuela Existencia de modelos y soportes sociales positivos Estadio I Disminución tolerancia estrés con desinhibición de agresión

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/2 Factores desestabilizantes: Respuesta emocional condicionada Fuentes de angustia y agresión Valoración deficiente/ amenazas y pérdidas Factores compensadores: Mejoría del comportamiento de niñ@s Existencia programas comunitarios para padres Utilización adecuada de los recursos Estadio II: Deficiente manejo de situaciones de provocación y/o existencia crisis agudas

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/3 Factores desestabilizantes: Habituación niñ@s a la agresión física Reforzamiento parental hacia técnicas de control estricto Incremento problemas comportamiento en niñ@s Factores compensadores: Insatisfacción parental ante respuesta a castigos físicos Respuesta infantil positiva a métodos coercitivos Intervención moderada de recursos comunitarios Estadio III: Los patrones habituales de respuesta y agresión se realizan con miembros familiares

José Saramago (1998) No temí nunca el fracaso porque no busqué nunca el éxito. Solo temen fracasar aquellos que buscan sólo el éxito en lo que hacen

Mitos y “engaños” a desterrar frecuentes acerca de los malos tratos a la infancia No confundir causa con efecto (p.e. Autismo) No todas las alteraciones emocionales y/o comportamentales de la infancia son causa/efecto de los malos tratos No confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia, por mucho que se asocien Los factores de riesgo son meros datos orientativos, a confirmar en cada caso y en cada contexto No confundir malos tratos a la infancia con la expresión sintomática de procesos mentales de padres/profesores/otros cuidadores de la infancia

Intervenciones básicas según la tipología de figuras parentales que maltratan a hij@s/1 Características padres 1 Hostil-agresivo 2 Rígido-compulsivo 3 Pasivo-dependiente Dinámica principal Frustrados; impulsivos; extrovertidos; poco tolerancia hacia crí@ y tendencia a negligencia Escasas expectativas; bajo grado calidez afectiva; bajo nivel socio-cultural; retrasos madurativos Inmaduros; intercambio de roles; dificultades para identificar problemas niñ@ DSM-III Personalidad antisocial Personalidad compulsiva Personalidad dependiente Maltrato Incontrolable Controlable Incontrolable, aguda/severa Porcentaje 28% 6% 38% Tratamiento padres Enseñanza control impulsos Recanalizar hostilidad Disciplina no punitiva Expectativas realistas Psicoterapias Ayudas domiciliarias Facilitar intercambios Pronóstico Moderado Bueno Severo Fuente: T. Wolfe (1986) (modificado)

Intervenciones básicas según la tipología de figuras parentales que maltratan a hij@s/2 Características padres 4 Crisis rol/identidad 5 Compulsivo 6 Enfermedad mental Dinámica principal Trabajo o rol de baja consideración; angustia difusa Conflictos maritales; hijastros No predecibles; ritualistas; suspicaces; frecuencia abusos emocionales/sexuales DSM-III Personalidad inmadura Aislamiento Personalidad explosiva Borderline; psicosis; RM; sádico/masoquista Maltrato Controlable, agudo/severo Incontrolable Porcentaje 8% 4% 16% Tratamiento padres Control impulsos Manejo de niñ@ y casa Ayuda domiciliaria Terapia pareja Control Impulsos Afección base Apoyos sociales Abandono tratamiento Pronóstico Bueno Bastante grave Fuente: T. Wolfe (1986) (modificado)

TRATAMIENTO SEPT INFANCIA APLICADO

EVOLUCIÓN SEPT INFANCIA

Violencia Familiar y Maltrato de Niñ@s: Implicaciones prácticas Mc Guigan, 2001 Servicios de apoyo a familias en riesgo de Maltrato y Violencia Familiar hasta los 5 años Comprobar la presencia de Violencia Familiar en casos de Maltrato Los niños acogidos por Violencia Familiar: descartar maltrato Intervención rápida con niñ@s < 1 a. si VF Intervención conjunta sobre Violencia Familiar y Maltrato

Confucio Al que sabe lo que es justo y no lo practica, le falta valor

COSTES DE CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN INFANCIA (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Carencias de los CSMI-J Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? “El cuento de la buena pipa” “Marear la perdiz” Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría “Crónica por una muerte anunciada” Unidades “específicas” por patologías 1/96 “¿Quién da más?” La presión judicial Reinserción/rehabilitación “El cuento de nunca acabar”

Gabriel García Márquez (Vivir para contarla, 2002) La vida no es la que uno vivió, sino la que uno recuerda y cómo la recuerda para contarla

Conclusiones/1 El maltrato a la infancia es una entidad compleja, evitar el peligro de simplificaciones Los factores de riesgo son meros orientadores, no son diagnósticos por sí mismos Desterrar mitos y retahílas (p.e. La cadena repetitiva de forma mimética) La convivencia con la violencia familiar hace que se tenga que investigar la presencia de malos tratos en los niñ@s convivientes

Conclusiones/2 Objetivo para investigaciones futuras: capacidad de intervención precoz en los factores de riesgo detectados Incrementar investigaciones para definir instrumentos de evaluación Prioridad: Investigaciones acerca de los factores protectores del desarrollo infantil Primera prioridad: Plan integral dirigido a abordar la violencia familiar

Conclusiones/3 Trabajo multidisciplinar como práctica, es algo más que recabar informes, dar palmaditas y/o ánimos La co-responsabilización de los servicios implicados es una práctica y estilo de trabajo No se puede intervenir de forma adecuada en malos tratos a la infancia si se desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil: Necesidad de formación

Jorge Manrique No dexó grandes thesoros ni alcançó grandes riquezas ni baxillas mas fiço guerras a moros ganando sus fortalezas y sus villas. Y en las lides que vençió, muchos moros y cavallos se perdieron, y en este oficio ganó las rentas y los vasallos que le dieron