RINITIS Dra. Elga P. Taboada González Otorrinolaringología Cirugía Plástica Facial Clínica Universitaria Teletón-U. de la Sabana

ANATOMIA NASAL

FISIOLOGIA NASAL Humidificación, calentamiento, filtración Ciclo nasal Reflejos naso pulmonares Cirugía nasal Dr. Alatorre Guillermo Edición propia Cirugia nasal Dr. Alatorre Guillermo Edición propia 1981

RINITIS Es una inflamación de la mucosa rinosinusal que ocasiona obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, y descarga retro nasal. La rinitis alérgica tiene una frecuencia del 40% en población infantil y del 10-30% adultos. La rinitis no alérgica es mas frecuente en los adultos

RINITIS RINITIS NO ALERGICA Infecciosa : Aguda o Crónica/Viral o bacteriana Medicamentosa Hormonal Rinitis eosinofílica (NARES) Vasomotora (Idiopática) Irritativa , por productos químicos Inducida por ejercicio Atrófica RINITIS ALERGICA Hormonal – embarazo Vasomotora – parálisis facial, no utilizar estimulación eléctrica

PATOLOGIAS ASOCIADAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES: Desviaciones septales Hipertrofia de cornetes Hipertrofia adenoidea Tumores Atresia de coanas ALTERACIONES POR INFLAMACION Enf. Granulomatosas Enf. Autoinmunes Poliposis La primero que hay que descartar en perforación de tabique es una enfermedad autoinmune

RINITIS ALÉRGICA DEFINICIÓN Trastorno sintomático de la nariz inducido por una inflamación alérgica mediada por IgE (no en todos) y que se caracteriza clínicamente por: estornudos (en salva), rinorrea, prurito nasal, conjuntival o faringe y congestión y obstrucción nasal, de intensidad variable y reversible, ya sea espontáneamente o por tratamiento. Usualmente no es reversible, pero sí puede ocurrir ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147-336

RINITIS ALÉRGICA Prevalencia en Gral. en U.S. 15% - 30% Factor genético ,carga heredo-familiar. niños + 60% Medio Ambiente: Acaros,pólenes,mohos

CLASIFICACIÓN DE ARIA Intermitente Persistente Leve Moderada-Severa < 4 días por semana o < 4 semanas Persistente > 4 días por semana y > 4 semanas Leve No interfiere el sueño Actividades diarias, deportivas y recreativas normales Actividad laboral y escolar normal Sin síntomas molestos Moderada-Severa Uno o más items Interferencia en el sueño Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas Dificultades laborales y escolares Síntomas molestos PREGUNTA DE EXAMEN

ROL DE MASTOCITOS EN RINITIS ALÉRGICA Histamina Leucotrienos Citoquinas pro-inflamatorias Glándulas mucosas Vasos sanguíneos Estimulación nerviosa Reacción inmediata Rinorrea Edema Estornudos Prurito Mediadores quimiotácticos Citoquinas Th2 Eosinófilos Macrófagos Linfocitos Otras cel. Reacción tardía Hiperreactividad Obstrucción nasal Estornudos MASTOCITOS

DIAGNOSTICO CLINICO HISTORIA LABORAL, AMBIENTAL, MEDICAMENTOS, ENFERMEDADES, SINTOMAS Y SU EVOLUCION

EXPLORACIÓN FÍSICA RINITIS ALERGICA Facies alérgica Ojeras Saludo alérgico (prúrito nasal) Línea transversal (sobre dorso de nariz por rascado) en nariz. Facies de obstrucción nasal Mala oclusión dental Lengua geográfica FASCIES OBSTRUCCIÓN NASAL: PALADAR OJIVAL, RESPIRACIÓN BOCA ABIERTA, OJOS ENTRECERRADOS Y CON OJERAS (antigua “fascies adenoidea”) Skoner DP. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: S2-8

DIAGNOSTICO RINOSCOPIA ANTERIOR: CAVIDAD NASAL, SEPTUM, CORNETES INFERIORES, MEDIOS, ESTADO DE LA MUCOSA, DESCARGA POR MEATOS. RINOSCOPIA POSTERIOR: masas, tumores.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Puentes de moco hialino Puentes de moco hialino = especifico para alergica Espolon septal Hipertrofia de cornetes

RINITIS Y MALOCLUSIÓN Los problemas de mala oclusión dental son 3 veces más frecuentes en respiradores bucales que en respiradores nasales. Bresolin D. Am J. Orthod 1983; 83: 334-40

RINITIS Y ALTERACIONES CRANEOFACIALES Las alteraciones maxilofaciales y de maloclusión dental, son 3 veces más frecuentes en respiradores bucales que en respiradores nasales. J Clin. Pediatr Dent 2003; 27 (2) : 95-100

RINITIS Y ALTERACIONES DEL SUEÑO El porcentaje de pacientes roncadores, con somnolencia crónica diurna y sueño no reparador crónico, aumenta significativamente al incrementar la frecuencia de los síntomas de rinitis en la noche. Young T, et-al. J Allergy Clin Inmnunol 1997; 99: S 757 - 62

COMPLICACIONES EN RINITIS A corto plazo: Sinusitis aguda Disfunción de la trompa de Eustaquio / Otitis media Trastornos del sueño Disminución de la función cognitiva – disminución rendimiento escolar y desempeño atlético Asma Conjuntivitis. A largo plazo: Sinusitis crónica Hipoacusia asociada a OME Compromiso del desarrollo del lenguaje Apnea del sueño Disminución de productividad Anormalidades craneofaciales Recurrencia de poliposis nasal Skoner DP. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S605-9.

RINITIS RINITIS Y COMPLICACIONES OME ALTERACIONES DEL SUEÑO POLIPOSIS MALA OCLUSION y MALF. CRANEOFACIALES POLIPOSIS ASMA SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

RINOSINUSITIS AGUDA: < de 4 Sem. SUBAGUDA: 4 a 12 Sem CRONICA: > de 12 Sem AGUDA RECURRENTE AGUDIZACION DE SINUSITIS CRONICA

FISIOPATOLOGÍA DE LA RINOSINUSITIS EN PACIENTES CON RINITIS ALERGICA Edema de mucosa Edema obstruye el ostium Presión negativa en la cavidad  presión de O2 y  CO2 Compromiso mucociliar Secreciones se acumulan Invasión bacteriana Crause HF Otolaryngol Head Neck Surg; 2003; 128: 14- 6. Skoner DP. J Allergy Clin Immunol; 2000; 105:S605-09.

RINOSINUSITIS AGUDA DIAGNOSTICO ES CLINICO ANAMNESIS EXAMEN FISICO COMPLETO NASOFARINGOSCOPIA

NASOFARINGOSCOPIA Rinosinusitis aguda

DIAGNOSTICO EN RINOSINUSITIS CRONICA ENGROSAMIENTO DE PAREDES EN FORMA PERIFERICA ES CRONICO, NIVELES HIDROAÉREOS CON CURVA DE DAMOISEAU EN SENOS ES MAS AGUDO TAC de SPN Nasofarinoscopia

RINOSINUSITIS - POLIPOSIS La recurrencia de los pólipos es más común: Pacientes alérgicos 36% Pacientes no alérgicos 18% Polipos parecen uvas sin cáscara Pólipos Meato Medio Farrel BB. Ear Nose Throat J. 1993; 72: 544–59 Spector SH. J. Allergy Clin. Inmunol. 1997; 99: S 733-80

RINITIS Y ALTERACIONES DEL SUEÑO El porcentaje de pacientes roncadores, con somnolencia crónica diurna y sueño no reparador crónico, aumenta significativamente si incrementan los síntomas de rinitis en la noche. Young T, et-al. J Allergy Clin Inmnunol 1997; 99: S 757 - 62

OTROS SITIOS OJOS: conjuntivitis, edema, ojeras. OIDOS: otitis con efusión, disfunción tubaria PIEL: dermatitis atópica, dermografismo PULMONAR: sibilancias

EXAMANES DE APOYO DIAGNOSTICO TAC DE SENOS PARANASALES ENDOSCOPIA NASAL RESONANCIA MAGNETICA BIOPSIAS DE MUCOSA TAC SPN – recurrencia de cuadro de sinusitis, sospecha de polipos o cuadro atópico, tras 1-1.5 meses de manejo sin mejoría considerable BX – TAC normal con síntomas sin mejoría o empeoran, moco amarillo en cuadro crónico

PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECIALES UTILES: RAST (radio-allergo-sorbent test), pruebas cutáneas POCO UTILES: eosinofilos en moco nasal, IgE sérica.

TRATAMIENTO RINITIS ALÉRGICA Control Ambiental Manejo Médico Inmunoterapia Cirugía Acaricidas(Ac. Tánico) Inmunoterapia – tratamiento ideal, se trata la enfermedad de raíz

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA Moderada Severa Persistente Leve persistente Moderada Severa intermitente Leve Intermitente Farmacoterapia Eliminación de Alergeno Inmunoterapia

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA (ARIA) Rinitis Alérgica y su Impacto en Asma leve intermitente persistente moderada severa Eliminación de alergenos e irritantes Inmunoterapia decongestivo intra-nasal (<5días) o decongestivo oral esteroides intra-nasales Bloqueador H1 primera generación-segunda generación, antiileucotrienos

Tratamiento de rinitis no alérgica Evitar exposición a irritantes Corticoides nasales Descongestionantes orales Bromuro de ipratropio Irrigaciones nasales con soluciones salinas Cremas, ungüentos Rinitis seca anterior – muchas costras, epistaxis, sin mucha obstrucción, mucosa seca, afecta tercio anterior de cavidad nasal – cremas no aceitosas B.Ipratropio – rinitis vasomotora

INMUNOTERAPIA SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL MANEJO MEDICO ADECUADO, O NO LO TOLEREN, O TENGAN CONTRAINDICACIONES ENFERMEDADES ASOCIADAS ES LA UNICA TERAPIA QUE ATACA DESDE SU FISIOPATOGENIA LA RINITIS ALERGICA

Tratamiento Quirúrgico RINITIS Tratamiento Quirúrgico Septoplastia Rinoseptoplastia Turbinectomia – Turbinoplastia endoscópica transnasal Cirugía endoscópica transnasal de SPN.(CET) en: Poliposis, Sinusopatía crónica, Sinusitis fúngica alérgica, Aspergilosis. otras