Hipertensión Arterial Pulmonar El proceso diagnóstico y estratificación de su riesgo Parte II Dr. Jorge O. Cáneva Jefe Sección Neumonología Fundación Favaloro Director Departamento Circulación Pulmonar Asociación Latinoamericana de Tórax

Hipertensión Pulmonar Primaria Diagnóstico Cateterismo cardíaco Parámetros medidos Presión arterial pulmonar Presión auricular derecha Presión capilar pulmonar Volumen-minuto cardíaco por termodilución SaO2 y SvO2 Parámetros calculados Resistencia vascular sistémica Resistencia vascular pulmonar Volumen sistólico

Terapéutica de la Hipertensión Arterial Pulmonar Clase funcional II / III / IV Cuidados generales Aco (B para HTPI, E/C para otras HTP)  diuréticos  O2 (E/A)  digoxina + Test VRP (A para HTPI, E/C para otras HTP) Bloq. Ca2+ (B para HTPI, E/B para otras HTP) Clase funcional III Clase funcional IV Respuesta sostenida Antagonistas receptor endotelina (Bosentan) (A) o Epoprostenol crónico EV (A) Análogos prostanoides Treprostinil sc (B), Iloprost inh (B), Beraprost vo (I) Epoprostenol crónico EV (A) Bosentan (B) Treprostinil (B) Iloprost EV (C) Si No Deterioro o falta de mejoría Continuar Bloq. Ca2+ Septostomía atrial  Trasplante pulmonar Inhibidores PDE - 5 (Sildenafil) (C) Grado de recomendación en ( ) ACCP Guidelines, Chest Julio 2004

Test de vasoreactividad pulmomar Importancia Valor Diagnóstico Pronóstico Terapéutico OMS, Evian 1998, Venecia 2003

Evaluación terapéutica Pruebas de vasoreactividad Hipertensión Pulmonar Crónica Evaluación terapéutica Pruebas de vasoreactividad Respuesta significativa Criterio convencional Reducción de la RVP > 20 % Con o sin reducción de la PAPm Falta de disminución VM o aumento del 10 % Nuevo criterio (OMS julio 2004) Reducción de la PAPm > 10 mmHg Nadir < 40 mmHg

Hipertensión Pulmonar Crónica Test de vasoreactividad: qué droga usar? Enfoque terapéutico Test de vasoreactividad: qué droga usar? Epoprostenol Iloprost NO Adenosina Sildenafil

Prostaciclina (% cambio en PAPm) Prostaciclina (% cambio en RVP) Test de vasoreactividad pulmonar con NO vs. prostaciclina en hipertensión pulmonar primaria Comparación respuesta máxima observada, NO (40 ppm) y prostaciclina (10 ng/kg/min) NO (% cambio en PAPm) NO (% cambio en RVP) r2 = 0.9 , p < 0.001 r2 = 0.7 , p < 0.01 Prostaciclina (% cambio en PAPm) Prostaciclina (% cambio en RVP) Sitbon O. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 384-9

Test de vasoreactividad pulmonar con NO vs Test de vasoreactividad pulmonar con NO vs. iloprost en hipertensión pulmonar primaria Comparación de los efectos del NO inhalado (40 ppm) vs. iloprost (14-17 µg) en PAP (A), VM (B) y RVP (C) Línea de identidad Línea de identidad Línea de identidad Cambio en PAPm con NO inhalado Cambio en VM con NO inhalado Cambio en RVP con NO inhalado p = 0.0001 p = 0.0002 p < 0.0001 Cambio en PAPm con iloprost inhalado Cambio en VM con iloprost inhalado Cambio en RVP con iloprost inhalado A B C Hoeper M. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 176-82

Aerosolized Prostacyclin and Iloprost in Severe Pulmonary Hypertension Olschewski H. Ann Intern Med 1996; 124: 820-824

Evolución de la RVP en respuesta a test vasodilatador: NO, Iloprost y Sildenafil Sildenafil 12.5 mg Sildenafil 12.5 mg Iloprost Iloprost Iloprost NO NO - 10 - 10 - 20 - 20 Cambio en la RVP (%) Cambio en la RVP (%) - 30 - 30 - 40 - 40 - 50 Tiempo (min) - 50 Tiempo (min) 30 60 90 120 120 150 180 30 Sildenafil 50.0 mg 60 90 30 60 90 30 Sildenafil 50.0 mg 60 90 Iloprost Iloprost NO NO Iloprost - 10 - 10 - 20 - 20 Cambio en la RVP (%) Cambio en la RVP (%) - 30 - 30 - 40 - 40 - 50 Tiempo (min) - 50 Tiempo (min) 30 60 90 30 60 90 120 30 60 90 30 60 90 120 150 180 Ghofrani A. Ann Intern Med 2002; 136: 515-522

Angiografía Pulmonar diagnóstico de TEP Permite establecer la Confirma o excluye el diagnóstico de TEP Permite establecer la localización y extensión de los trombos

Tratamiento

Hipertensión Pulmonar Idiopática Historia natural y pronóstico Predictores de sobrevida Clínico-semiológico (CF, fallo VD) Funcionales (capacidad de ejercicio) Hemodinámicos Test de vasoreactividad pulmonar Respuesta terapéutica (TVRP, 3er mes) Humorales (BNP, troponina, ac. úrico)

Hipertensión Pulmonar Idiopática Predictores de sobrevida Clínicos Variable Sobrevida (meses) Clase funcional NYHA I-II 58,6 NYHA III 31,5 NYHA IV 6 Fenómeno de Raynaud sin 43,9 con 11,8 D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM et al Ann Intern Med 1991; 115: 343-349

Hipertensión Pulmonar Idiopática Predictores de sobrevida Funcionales (capacidad de ejercicio) Test de marcha de 6 min.: distancia < 332 m > Hemodinámicos: PAPm 25-30 25-35 mmHg 31-40 35-50 mmHg > 40 > 50 mmHg PAD > 16 mmHg Test de vasoreactividad pulmonar: positivo vs negativo

Hipertensión Pulmonar Predictores de sobrevida

Test de marcha de 6 minutos Estudio de Sitbon donde el 6MWT basal fue predictor en el univariado de mortalidad . Sin embargo el delta del 6MWT basal y a los 3 meses de T con epo no fue predictor. Sitbon O, Simonneau G et al. JACC 2002;40

Hipertensión Pulmonar Idiopática Predictores de sobrevida Respuesta terapéutica Bloqueantes cálcicos Respuesta positiva 94 % sobrevida a los 5 años Sin respuesta 55 % sobrevida a los 5 años Rich S, Kaufmann E et al N Engl J Med 1992; 327: 76 Epoprostenol 1 año 80 % 2 años 76 % 3 años 46 % Schapiro SM, Oudiz RJ et al J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343 Anticoagulación 1 año 80 % 2 años 60 % Fuster V et al Circulation 1984; 70: 580

Hipertensión pulmonar idiopática BNP : factor pronóstico de sobrevida Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

Hipertensión pulmonar idiopática Insuficiencia renal y mortalidad Leuchte. Chest 2007; 131: 402-409

Hipertensión pulmonar idiopática NTproBNP y mortalidad Leuchte. Chest 2007; 131: 402-409

Hipertensión pulmonar idiopática ET-1 /ET-3 y mortalidad Montani. Chest 2007; 131:101-108

Hipertensión Pulmonar Sobrevida Epoprostenol Sobrevida 1 año 2 años 3 años 5 años Histórica 58.9% 46.3% 35.4% - Mc Laughlin, 2002 87.8% 76.3% 62.8% Sitbon, 2002 85% 70% 63% 55% Mc Laughlin, Circulation 2002; 106:1477-42 Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8

Hipertensión Pulmonar Predictores de sobrevida Epoprostenol Basal Tolerancia al ejercicio Clase funcional PAD TVRP + > 1año Mejoría en la tolerancia al ejercicio IC PAPm Mc Laughlin, Circulation 2002; 106:1477-42

Hipertensión Pulmonar Predictores de sobrevida Epoprostenol Basal Historia de fallo VD Clase funcional IV 6-w-test  250 m (mediana) PAD ≥ 12 mmHg PAPm  65 mmHg Basal + 3 meses Historia de fallo VD Clase funcional III-IV al 3er. mes Ausencia de descenso RVP ≥ 30% Conclusión: Severidad y respuesta al 3er mes. Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8

Hipertensión Pulmonar Predictores de sobrevida Epoprostenol Basal Historia de fallo VD Clase funcional IV 6-w-test  250 m (mediana) PAD ≥ 12 mmHg PAPm  65 mmHg Basal + 3 meses Historia de fallo VD Clase funcional III-IV al 3er. mes Ausencia de descenso RVP ≥ 30% Conclusión: Severidad y respuesta al 3er mes. Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8

Hipertensión Pulmonar Idiopática Sobrevida 1.00 1 año  80% (IC 95% 71-86%) 0.75 3 años  55% (IC 95% 45-64%) SUPERVIVENCIA 0.50 5 años  44% (IC 95% 34-54%) 0.25 0.00 8 16 24 AÑOS

Hipertensión Pulmonar Idiopática Resultados Sobrevida El tiempo medio de sobrevida 4,8 ± 4,3 años.

Hipertensión Pulmonar Idiopática Resultados Sobrevida según clase funcional de ingreso p= 0.002

Hipertensión Pulmonar Idiopática Sobrevida test de marcha > 332 m Resultados Sobrevida test de marcha > 332 m p 1.00 5 años 38%, IC 95%23- 56%; vs 72%, IC 95% 49-87% 0.75 Supervivencia 0.50 p= 0.02 1 0.25 0.00 3000 6000 9000

Hipertensión Pulmonar Idiopática Sobrevida test de marcha > 380 m Resultados Sobrevida test de marcha > 380 m 1.00 5 años 37%, IC 95% 22- 54%; vs 72%, IC 95% 47-88% 0.75 p=0.01 supervivencia 0.50 1 0.25 0.00 3000 6000 9000 dias

Hipertensión Pulmonar Idiopática Sobrevida Iloprost vs Control Resultados Sobrevida Iloprost vs Control

Hipertensión Pulmonar Idiopática Limitaciones y aportes Analisis retrospectivo. Unicentrico y pacientes de derivación El número de pacientes es superior a otros reportes Se utilizó la clasificación de HTP de Venecia 2003 Mas actual respecto a los publicados hasta el momento

Evaluación diagnóstica de la hipertensión pulmonar Historia y examen físico Sospecha de hipertensión pulmonar Exploración funcional respiratoria Radiografía de tórax Obstrucción Hiperinsuflación Restricción leve o normal Restricción moderada a severa infiltrados intersticiales Hipertensión pulmonar secundaria Enfermedad miocárdica, valvular o congénita Ecocardiograma Hipertensión pulmonar secundaria Ausencia de enfermedad cardíaca primaria Alta probabilidad de TEP Angiografía o TAC helicoidal Gammagrafía V-Q Normal o baja probabilidad Hipercapnia Gasometría arterial Considerar hipoventilación alveolar Trastornos respiratorios durante el sueño PaCO2 normal Cateterismo cardíaco derecho Determinar la presencia de hipertensión pulmonar Cuantificar la severidad Prueba de reactividad vascular pulmonar Cáneva J , Ossés J. Arch Bronconeumol 2002; 38 (Supl 1): 16-23

División Trasplante Intratorácico Muchas gracias por su atención Dr. Jorge Cáneva Sección Neumonología División Trasplante Intratorácico Fundación Favaloro