BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL Andrés Guillermo Barrios garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

Solo 3 nervios tienen representación cutánea en el hombro: N. cutáneo lateral superior del brazo, rama del axilar, inerva cara lateral del hombro y piel del deltoides N. cutáneo medial del brazo y N. intercostohumeral cutáneo inervan lado medial superior del brazo N. cutáneo medial del antebrazo inerva porción anterior del brazo sobre el bíceps

Inervación de la articulación: Fibras del axilar y supraescapular (cápsula y articulación) Fibras del supraescapular inervan articulación acromioclavicular, apófisis coracoides y ligamento cromiocoracoideo, cara posterior alta también (junto con el axilar en la cara posterior baja) Subescapular y musculocutáneo (casi nula)

BLOQUEO INTERESCALENICO BLOQUEO INTERESCALENICO DEL PLEXO BRAQUIAL

INTRODUCCION Halsted, 1885, Roosevelt Hospital, Nueva York, primer acceso abierto con cocaína 1900, primer acceso percutáneo Winnie, 1970, primer interescalénico

INDICACIONES CIRUGIA ABIERTA Tipo de cirugía Inyección única Catéter Artroplastia + Reparación manguito rotador Artrólisis Acromioplastia Reparación de Bankart Procedimiento de Latarjet Osteosíntesis proximal del húmero +/- Resección acromioclavicular - Luxación del hombro Osteosíntesis de clavícula (+/- bloqueo cervical superficial)

INDICACIONES CIRUGIA ARTROSCOPICA Tipo de cirugía Inyección única Catéter Reparación manguito rotador + Artrólisis Reparación de Bankart +/- Acromioplastia Con frecuencia se requiere de infiltración de la piel en el sitio de inserción del puerto artroscópico posterior

CONTRAINDICACIONES Absolutas: Rechazo del paciente Infección local Sangrado agudo en paciente anticoagulado Alergia probada al AL Relativas: EPOC Paresia contralateral del frénico y laríngeo recurrente Déficit neurológico previo del brazo afectado

BLOQUEO INTERESCALENICO BAJO DEL PLEXO BRAQUIAL

POSICION

EQUIPO ESTANDAR PARA BLOQUEO CON UNA SOLA INYECCION Gasas estériles 4"x4" Solución desinfectante Jeringas 20-mL con AL Guantes estériles, Marcador, electrodo de superficie Aguja 25-gauge para infiltrar piel Aguja aislante de estimulación, 3-5 cm, calibre 22, de bisel corto Estimulador de nervio periférico

PUNTOS DE REFERENCIA DE SUPERFICIE Horquilla esternal Clavícula Cabeza esternal del ECM Cabeza clavicular del ECM Proceso mastoideo

PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS Clavícula Borde posterior de la cabeza clavicular del ECM Vena yugular externa

MANIOBRAS DE ACENTUACION Direccionar la cabeza al lado contrario (ECM) Levantar la cabeza con la cabeza en dirección al lado contrario (ECM) Olfatear (escalenos) Alcanzar la rodilla ipsilateral (escalenos y YE)

INFILTRACION SUBCUTANEA Plano subcutáneo del punto de punción Precaución de no puncionar profundo (PB a 1-2cm)

POSICION DE LA MANO Buscar borde posterior de la cabeza clavicular del ECM y caer en el surco interescalénico Presión firme y FIJA entre los escalenos anterior y medio

AVANCE DE LA AGUJA Avanzar entre los dedos, casi perpendicular al plano de piel, un poco caudal 0.8 mA (2 Hz, 100µsec) Estímulo a 1-2cm 35-40ml lentos con aspiración intermitente No avanzar >2.5cm y retirarse si hay resistencia

Es un bloqueo compartimental OBJETIVO 0.2-0.4 mA Las siguientes contracciones tienen todas la misma tasa de éxito: Pectoral Deltoides Triceps Biceps Cualquier contracción de la mano o antebrazo Es un bloqueo compartimental (vaina aponeurótica)

EL ESTIMULO DE LAS FIBRAS DE LOS TRONCOS TIENEN VALOR

TIPS La técnica de estimulación nerviosa es mas cómoda para el paciente >1.0mA no es necesaria y desplaza la aguja Nunca inyectar con estímulos <0.2mA (espinal)

SI NO SE OBTIENE ESTIMULO DEL PB Mantener la mano guía en la misma posición Sacar aguja hasta piel y redireccionar a 15° posterior 15° anterior Reposicionar mano guía 1cm posterior o anterior Casi siempre la falla se debe a una inserción muy anterior Verificar conexión del estimulador

ANESTESICO LOCAL 15 – 20ml para analgesia

CUIDADO INTRAOPERATORIO La sedación muchas veces no es necesaria y además no nos conviene porque requerimos de la cooperación del paciente y el midazolam relaja los ECM Primero pierde la coordinación en los primeros 2 minutos, antes de perder la sensibilidad y temperatura Pueden presentar ronquera y un Horner La parálisis diafragmática ipsilateral es inevitable

TECNICA REGULAR (WINNIE)

PUNTO DE REFERENCIA Apófisis transversa de C6 (Tubérculo de Chassaignac) Línea interescalénica

DIRECCION DE LA AGUJA Punción perpendicular a la piel, en dirección medial, dorsal y caudal Dirección mas próxima al escaleno medio que al anterior Sera detenida por la apófisis transversa de C7 y se aleja hasta obtener parestesia debajo del hombro (supraclavicular dentro o fuera del espacio interescalénico)

COMPLICACIONES Anestesia espinal total Anestesia epidural Inyección medular cervical con paraplejía Inyección de arteria vertebral Neumotórax poco frecuente Como va perpendicular a los troncos, no es ideal para colocar un catéter interescalénico

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL INFRACLAVICULAR

INTRODUCCION Mas accesible y cómodo para colocar un catéter continuo Alternativa a la vía de acceso axilar, con complicaciones y contraindicaciones comparables

INDICACIONES Cirugías de mano, antebrazo y codo, así como de fístula arteriovenosa Es difícil bloquear el nervio cutáneo medial del brazo No requiere la posición de abducción del bloqueo vía axilar No bloquea el frénico Puntos de referencia fácilmente palpables

CONTRAINDICACIONES Infección local Coagulopatía existente (relativa: riesgo-beneficio)

ANATOMIA Pectoral Clavícula removida Apófisis coracoides Humero Plexo braquial (cordones) Arteria y vena subclavia Los nervios axilar y musculocutáneo abandonan la vaina en la apófisis coracoides o antes en el 50% de los pacientes La contracción del deltoides o biceps no significan que estemos en el plexo braquial

POSICION Anestesiólogo del lado opuesto Brazo en abducción con codo flexionado

ANATOMIA DE SUPERFICIE Articulación esternoclavicular Extremo medial de la clavícula Apófisis coracoides Articulación acromioclavicular Cabeza del humero

PUNTOS DE REFERENCIA VIA DE ACCESO DE RAJ Apófisis coracoides Extremo medial de la clavícula Punto medio de la línea, 3cms caudal

PARA IDENTIFICAR LA APOFISIS CORACOIDES

Inflitrar piel con aguja 25 gauge

Aguja 22 gauge de 10cms de largo Insertar a 45° con la piel Avanzar paralelo a la línea dibujada 1.5mA, contracción del pectoral, seguir avanzando

No se acepta contracción del deltoides o el bíceps Estabilidad manual, la vaina es delgada en este punto Bajar a 1mA después del pectoral Contracción de la mano a 0.3mA La inyección con mas de 0.3mA disminuye la tasa de éxito Si no se estimula el mediano, se acepta el radial o cubital

SI FALLA AL PRIMER INTENTO Redirigir 10° cefálico o caudal Sacar aguja y reevaluar puntos de referencia Chequear conexión del estimulador Insertar aguja 2cm lateral

TIPS Si no se contrae el pectoral, verificar puntos de referencia y probablemente la aguja se esté insertando muy craneal (subclavicular) El bisel hacia abajo facilita el estímulo y disminuye el riesgo de punción vascular El plexo braquial se estimula a 5-8cms

BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL Supino, antebrazo sobre el tórax, cabeza hacia el lado contrario Aguja 5cm a 90° y se busca estímulo con 0.5mA Si no se encuentra, se redirecciona de a 10° Neumotórax: Dirección medial Profundidad >6cm Adams 1cm lateral Reduce bloqueo fallido un 8.3%

BLOQUEO CORACOIDEO 2cm inferior y 2cm medial al borde lateral de la apófisis coracoides Aguja a 90° Aguja 8cm Contacta cordones a los 4.2cm

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL SUPRACLAVICULAR

INTRODUCCION Troncos distales o divisiones proximales Es el punto de mayor agrupación de los elementos nerviosos Bloqueo completo del MMSS con inyección única Inicio rápido, anestesia eficaz y predecible Riesgo de neumotórax

ANATOMIA

INDICACIONES Cirugías de toda la extremidad superior excepto el hombro

CONTRAINDICACIONES Negativa del paciente Infección local Alergia a AL Distorsión anatómica Alteración de la hemostasia Neumotórax o neumonectomía contralateral Bloqueo bilateral

MONITORIZACION Y SEDACION Monitorización no invasiva Midazolam 0.03mg/Kg y Fentanilo 50ug Mantener capacidad de colaboración

POSICION Franco: Posición semisentada, cabeza girada al lado opuesto, tracción caudal del hombro con flexión del codo que lleve al antebrazo sobre el abdomen, muñeca en supinación con palma hacia el rostro del paciente

REFERENCIAS ANATOMICAS Franco Inserción clavicular del ECM Clavícula Línea media del paciente

2.5 cms 1. Inserción del haz clavicular del ECM 2. Punto a partir del cual se punciona con seguridad

Margen de seguridad

PUNTO DE PUNCION

Se introduce perpendicular a la piel y luego se redirige caudal y Comenzar a 1.5mA Bajar a 0.8mA Único en que no es necesario <0.5mA Sólo valen la flexión o extensión de los dedos Idealmente se busca estimular el mediano o el radial (central) Calibre 22, de 50mm 25-30ml Se introduce perpendicular a la piel y luego se redirige caudal y paralelo a la línea media en dirección a la flecha subclavicular Si no funciona, cambiar el ángulo en el plano antero-posterior, siempre en paralelo a la línea media

GRACIAS!!!