Estrategias para la integracion de la red asistencial em Brasil Sistema Único de Salud y Atención Primaria Eurosocial Salud - Uruguay Diciembre 2007

Brasil Nombre oficial: República Federativa de Brasil Sistema de gobierno: Presidencialista. Poderes de la República: Ejecutivo (Presidente de la República, Ministerios, etc.), Legislativo (Bicameral – Senado Federal y Cámara de los Diputados) y Judicial (Supremo Tribunal Federal y demás tribunales federales). Federación brasileña: Compuesta por tres entes políticos distintos (Unión, estados y municipios), con autonomía administrativa (sin vinculación obligatoria de jerarquía). Área territorial: 8.511. 996 km². Población: 183.888.841 habitantes Macro regiones geográficas: Norte, noreste, sureste, sur y centro este. Número de estados: 26 estados y un Distrito Federal. Número de municipios: 5.564 municipios. Gestión federal de la salud: Ministerio de Salud. Gestión estadual de la salud: Secretarías Estaduales de Salud. Gestión municipal de la salud: Secretarías Municipales de Salud.

Sistema Unico de Salud - SUS Estabelecido por la Constitución Federal de 1988 La salud es un derecho de todos y deber del estado, cabiéndole proveer las condiciones indispensables para su pleno ejercicio. Principios Doctrinarios ( universalidad, integralidad, equidad y control social) Principios Organizativos ( descentralización, jerarquización de los servicios, regionalización) Los servicios privados deben ser regulados por el Sistema Publico 3 3

Y, en este contexto, está la Atención Primaria y la Salud Familiar 4 4

La construcción de la atención primaria a salud como estrategia para consolidación del Sistema Único de Salud brasileño- SUS 5 5

1991 -El principio con el programa de agentes comunitarios de salud 1993 - El refuerzo de la atención primaria y la creación del Programa de Salud Familiar 1998 - El esfuerzo nacional por la universalización del acceso, sin desembolso directo, a toda la población – La creación el Piso de Atención Basica fixo e variable para el Programa de Salud Familiar 2001 - La creación de incentivos presupostarios mas grandes para altas coberturas municipales en salud familiar 6 6

2004 -La institución del incentivo de equidad (municipios de IDH < 0,700 = 50% mas en el presupuesto del Programa de Salud Familiar) 2005 - La creación de La Politica Nacional de Atención Primária y el cambio de nombre de Programa para Estrategia de Salud Familiar 2007 - La busqúeda de la integralidad y de la integración y la creación de las redes asistenciales a partir de la atención primaria - Los Territorios Integrados de Atención a La Salud 7 7

Política Nacional de Atención Primaria Directriz no 648, de 28 de Marzo de 2006 La atención primaria en salud es definida como “un conjunto de acciones de salud en el ámbito individual y colectivo que abarcan la promoción y protección de la salud, prevención de agravios, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y mantenimiento de la salud”. Se desarrolla por medio del trabajo en equipo, destinadas a poblaciones de territorios geográficamente delimitados Es el contacto preferente de los usuarios con los sistemas de salud. Se orienta por los principios de la universalidad, accesibilidad y coordinación, vínculo y continuidad, integración, responsabilidad, humanización, equidad y participación social. 8

Seis puntos básicos del cambio en APS 1 - La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales integrados a la red de servicios 2 - La definición del rol de responsabilidades de cada esfera gubernamental en la gestión de la APS 3 - Los cambios en el financiamento y el crecimiento de los recursos presupuestarios para la atención primaria 4 – La creación de sistemas de monitoreo y evaluación 5 – El apoyo de los gestores municipales y de la populación beneficiaria 6 – Los logros y el crescimiento del espacio político de la APS 9 9

La definición del equipo basico nacional y sus funciones esenciales 10 10

La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales Y que es el equipo básico? Es un equipo responsable por un territorio de 800 a 1000 familias – hasta 4 mil personas, que cuenta con: 1 - Medico generalista ( o especialista en medicina de familia) 1 - Enfermero 2 - Auxiliares de enfermería Hasta 12 - Agentes comunitarios de salud (en número suficiente para abarcar el 100% de la población adscrita). 1 -Odontólogo 1 - Auxiliar de salud bucal Otros – definición de los municipios 11 11

La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales Y que hace el equipo básico? Ellos deben monitorear y evaluar el estado de salud de la población, proveer servicios de atención primaria, y hacer referencias a los otros niveles del sistema si es necesario; Ellos deben entender el proceso social en su territorio, ser proactivo en la comunidad y tener competencia cultural; Ellos deben trabajar juntos acciones clínicas, de la salud pública y promoción de la salud y prevención de los agravos. 12 12

La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales Como trabaja el equipo básico? Todos deben trabajar 40 horas por semana (en principio no podrían tener otro trabajo); Los profesionales tienen salarios diferenciados (el médico recibe como en dos o tres empleos diferentes); Ellos no reciben por prestación de servicios (tienen que cumplir horario); La forma de contrato es diversa en cada municipio. 13 13

La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales Qué es el agente comunitario de salud? Son personas que viven en la misma área en la que trabajan; Ellos deben conocer bien los problemas de la comunidad; Ellos deben ser capaces de promover la conexión entre los profesionales de los equipos y la comunidad (competencia cultural); Ellos trabajan con foco en la promoción de la salud y no son técnicos en enfermedad; Ellos tienen liderazgo en la comunidad; Ellos son miembros esenciales de los equipos 14 14

Responsabilidades de las esferas gestoras en atención primaria 15 15

27 5.564 Sistema Unico de Salud – SUS Principios: Pacto Federativo: UNIÓN FEDERAL ESTADOS 27 MUNICiPIOS DESCENTRALIZACIÓN 5.564 16 16

Responsabilidad Federal Elaborar las directrices de la política nacional de atención primaria de la salud – areas estrategicas 2006 ( salud de la mujer, del niño, del adulto mayor, HA/DM, TBC, Hansen, Salud oral y eliminación de la desnutrición infantil) Co-financiar el sistema de atención primaria Ordenar la formación de los recursos humanos Proponer mecanismos para la programación, control, regulación y evaluación de la atención primaria Monitorear y evaluar indicadores nacionales 17 17

Responsabilidad Estatal/Provincial Acompañar la implantación y ejecución de las acciones de atención primaria en su territorio Regular las relaciones inter-municipales Coordenar la ejecución de las políticas de calificación de recursos humanos en su territorio Co-financiar las acciones de atención primaria Apoyar la ejecución de las estratégias de evaluación de la atención primaria en su territorio. 18 18

Responsabilidad Municipal Definir y implantar el modelo de atención primaria en su territorio Regular el contrato de trabajo en atención primaria Mantener la red de unidades básicas de salud en funcionamento (gestión y gerencia) Co-financiar las acciones de la atención primaria Alimentar los sistemas de información nacionales Evaluar el desempeño de los equipos de atención primaria bajo su supervisión. 19 19

Los cambios en el financiamento y el crecimiento de los recursos para la atención primaria 20 20

Financiamento de la Salud en el SUS La creación del Piso de la Atención Básica – PAB - un per capita nacional para todos los municipios y la institución del incentivo para la Salud Familiar Son presupuestos Federales transferidos del fondo nacional a fondos municipales através del PAB fijo y PAB variable que no habrá otro destino a no ser acciones de atención primaria a salud. 21 21

Financiamento de la Salud en el SUS La responsabilidad de las tres esferas gestoras La Enmienda Constitucional 29 - 15% del presupuesto municipal, 12% del presupuesto de los estados junto a gastos de la Unión federal, a partir del 2000, acrecentado a cada año del crecimiento del PIB. 22 22

Evolución de los Recursos Financieros del Programa de Salud de la Familia - Brasil FUENTE: Fondo Nacional de Salud. Valores em millones de Reales 23

Distribuicion per capita de los Recursos Financieros de la Atención Básica em reais/hab/ano BRASIL – 1998 e 2005 1998 2005 até 20 de 20 a 40 de 40 a 60 de 60 a 80 mais de 80 FONTE: DATASUS

Evolución de Implantación de Equipos de Salud Familiar BRASIL, 1998/2005 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005* (*) Agosto/2005. 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolución de Implantación de Equipos de Salud Familiar - BRASIL, 2006/2007 Octubre/2007 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% (*) Agosto/2005. FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Situación de Implantación de Equipos de Salud Familiar, Salud Bucal y Agentes Comunitarios de Salud BRASIL, octubre 2007 Nº ESF – 26.934 Nº MUNICÍPIOS - 5.079 Nº ACS – 209.853 Nº MUNICÍPIOS - 5.232 Nº ESB – 15.346 Nº MUNICÍPIOS – 4.198 ESF/ACS/SB ACS SEM ESF, ACS E ESB ESF/ACS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 27

Logros de la estrategia brasileña de APS La Salud de la Familia APS esta en la pauta política de los gestores públicos; Ampliación del acceso y de la cobertura, con satisfacción del usuario; Estudios evidencian la redución de brechas y atención a grupos historicamente marginalizadas ( Populación quilombola, adultos mayores, etc); Mejoria de indicadores seleccionados de 1998-2004 con producción de equidad Cambios en la práctica de los equipos de salud. Calificación profesional (residencias medicas e multiprofesionales y especializaciones en SF) 28 28

El apoyo a la capacitación e educación permanente; La creación del espacio politico de la atención primaria La creación de nuevos puestos de trabajo com definición de equipos con medico, enfermera, asistente de enfermeria y agentes comunitarios; El vinculo del equipo com la comunidad y las articulaciones intersetoriales; Busqueda de una atención a la salud integrada (garantizando la referencia otros servicios) y integral (promocion, prevencion y asistencia) en un territorio con 2400 a 4500 personas; El apoyo a la capacitación e educación permanente; La construcción del Pacto de Indicadores

Retos de la APS La mejoria de la calidad después del crecimiento ; La búsqueda de una atención a la salud integrada (garantizando la referencia a otros servicios) y integral (promoción,prevención y asistencia) La valorización social de el medico de familia y de la atención primaria; Las grandes cuidades (la violencia) y los lugares alejados ( la diferencia cultural); El control social y la participación de la comunidad; La sostenabilidad financiera y politica y valorización de lo espacio de APS en el sistema de salud 30 30

Porque un Sistema de Salud basado em la APS? Un sistema de salud basado en la Atención Primaria es más eficiente y más ecuánime, mismo en situación de grande iniquidad social. (Macinko,2004, Perrin, 1997; Halfon, 1996; Bindman,1995;Casanova e Starfield, 1995; Parchman e Culler, 1994; Billings, 1993; Weissman, 1992; Billings e Teicholz,1990, Billings,1989, Starfield, 1985). El número de médicos generales, en la atención primaria, por habitante tiene efecto positivo sobre indicadores vitales como mortalidad general, mortalidad por cardiopatía isquémica, mortalidad por cáncer, mortalidad neonatal, expectativa de vida al nacer y bajo peso al nacer. (Shi,1994) En Estados Unidos más de un cuarto de los óbitos es atribuido a la utilización innecesaria y/o inadecuada de tecnología médica, consecuente, en especial, al acceso directo a especialistas.(Starfield 1998)

Territorios Integrados de Atención a Salud Propuesta de Política para la Integración de los Sistemas y Servicios de Salud Territorios Integrados de Atención a Salud

Preguntas claves: Cuál es la respuesta mas idónea a la fragmentación de los servicios de salud y los problemas que genera? Cómo se define una Red Integrada de Servicios de Salud y cuáles son sus atributos? Cómo podemos medir el grado de integración de los servicios de salud? Cómo abordamos la organización de redes integradas?

Definiciones: Integrated Delivery Systems (IDS): “Un sistema integrado es una red de organizaciones que presta, o se organiza para prestar un continuo de servicios coordinados para una población definida, que se hace responsable por los resultados clínicos y económicos y de los resultados de salud de la población a la que sirve. Estos sistemas, ampliamente participativos y verticalmente integrados, ofrecen una extensa gama de servicios ambulatorios, hospitalarios, de agudos y crónicos, y atención domiciliaria” (Shortell et al.)

Territorios Integrados de Atención a Salud: Basado en la Estrategia de Atención Primaria en Salud y coordinado desde el primer nivel de atención Con responsabilidad territorial Integrados verticalmente y coordinados horizontalmente Que integra además, los servicios de Salud Pública

Una definición ampliada: Territorios Integrados de Atención a Salud: “una red de organizaciones que presta, o se organiza para prestar, un continuo de servicios basados en la Atención Primaria en Salud y coordinados desde el primer nivel para una población definida, en un territorio definido, que rinde cuentas por los resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. Estos sistemas, ampliamente participativos, verticalmente integrados y horizontalmente coordinados, ofrecen una extensa gama de servicios para enfrentar el continuo de necesidades de sus usuarios desde la promoción y prevención hacia los servicios ambulatorios, hospitalarios, de agudos y crónicos, atención domiciliaria, rehabilitación y paliación, y servicios de salud pública.”

Atributos de las Redes Integradas: Población de referencia en un territorio definido Sistemas de apoyo organizados Necesidades de salud y prioridades Alcance de los servicios Distribución de roles Modelo de atención integrado y coordinado Medición del impacto de los servicios El

Atributos Estratégicos para medir la integración: Gobernanza Mecanismos Financieros Gestión de la Red Sistemas de Apoyo Informático Mecanismos de Integración Identificación de las necesidades de salud Modelo de Atención Acción Intersectorial Modelo de Monitoreo y Evaluación

Opciones para el Financiamiento: Capitación Nuevos mecanismos de pago a proveedores Incentivos Políticas para la generación y uso de recursos: Políticas de Recursos Humanos Formación Capacitación Substitución Educación continuada Evaluación e introducción de tecnologías

Factores de Éxito Fortalecer la gestion integrada de las necesidades de la población y el cambio hacia un modelo paciente-céntrico; Fortalecer la Atención Primaria de Salud y el primer nivel de atención; Fortalecer e integrar el sistema de información; Proveer información relevante de costos, calidad y resultados clínicos; Alinear proveedores, gestores y estructuras de gobierno.