Prof. Dr. Pedro C. Ruiz Díaz CANCER DE RECTO Prof. Dr. Pedro C. Ruiz Díaz

CANCER DE RECTO DIAGNÓSTICO Endoscopia rígida ofrece información sobre las características primarias del tumor:  Distancia del borde inferior del tumor al margen del ano; la altura del tumor determinada por endoscopía flexible es mayor que la real. Tamaño; es un buen indicador de la afectación de los ganglios y de la recidiva. La recidiva, después del tratamiento local, es mayor en tumores de 3 cm o más. Movilidad; puede ser valorada al tocarlo con el extremo del instrumento. Aspecto macroscópico; los tumores ulcerados tienen peor pronóstico que los polipoides o sésiles y más probabilidad de generar metástasis ganglionares.

CANCER DE RECTO DIAGNÓSTICO BIOPSIA Deben tomarse múltiples muestras para: Confirmar el diagnóstico Conocer el tipo histológico y el grado de diferenciación que tiene valor pronóstico. CANCER DE RECTO DIAGNÓSTICO

CANCER DE RECTO ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS Laboratorio: Hemograma, glicemia, pruebas de funcionalidad hepática y renal. Pruebas de coagulación. Marcadores tumorales (CEA–Ca 19-9). Examen Radiológico y Endoscópico: Rx de tórax, ecografía abdominal y rectal, TAC abdominal y pélvica con doble contraste, colonoscopía. Valoración cardiológica: ECG.

CANCER DE RECTO DIAGNÓSTICO TACTO RECTAL La distancia a que se encuentra el tumor del margen anal Tamaño Número de cuadrantes afectados Movilidad y accesibilidad Para valorar el estado de los esfínteres, con vista a una anastomosis baja Relacionar la movilidad de los tumores con el grado de invasión

CANCER DE RECTO ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS      Marcadores tumorales: Cabe señalar que los valores del antígeno carcinoembrionario (CEA) cuando son elevados, constituyen un parámetro que permite prever en el seguimiento del paciente, la aparición de recidivas al elevarse de nuevo.   Colonoscopía: es el método más fiable para investigar la presencia de tumores sincrónicos (4% a 9%) y permite eliminar los pólipos sincrónicos (60%).   Ecografía Hepática: se detecta metástasis en hígado en aproximadamente 15% de los pacientes en el momento de la cirugía.

CANCER DE RECTO ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS    Ecografía Endorrectal: es la técnica de imagen que permite visualizar las diferentes capas de la pared rectal y apreciar el grado de penetración del tumor.Es un método pre-operatorio fiable para la estadificación del cáncer de recto. Diagnostica las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en 72 a 83 %; Es un método utilizado para detectar las recidivas neoplásicas. Tomografía: Diagnostica metástasis a distancia clínicamente indetectables y en los tumores avanzados que afectan vísceras vecinas. Selecciona los pacientes con tumores avanzados para someterlo a un tratamiento con Radioterapia pre -operatoria y controles post-quirúrgicos. Resonancia Magnética Nuclear: Sirve para estudiar la extensión del tumor en el espesor de la pared y las estructuras vecinas (Mesorrecto y ganglios)

CANCER DE RECTO ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS Los objetivos de la RM son dos: a. Estadificación: El desarrollo de la RM usando una combinación de bobina endorrectal y de superficie la han posicionado como la técnica de elección para la evaluación del compromiso en profundidad y ganglionar del cáncer rectal, factores que finalmente son determinantes del pronóstico. b. Mapeo quirúrgico: definir la extensión del tumor en relación a la FMR, estructuras vecinas y su relación con el esfínter anal ya que la técnica quirúrgica y el pronóstico estarán dados no sólo por la clasificación TNM, sino también por la extensión del tumor y las posibilidades técnicas de realizar una cirugía con un amplio margen de resección y de preservación del aparato esfinteriano.

CANCER DE RECTO ESTUDIOS PRE-OPERATORIOS Los tumores T3, es decir con compromiso del mesorrecto, han sido subdivididos en tres subgrupos en base a la extensión del tumor dentro del mesorrecto, a lo cual ha contribuido enormemente la RM: a) aquéllos con un amplio margen de sección b) con un escaso margen de sección c) aquéllos con compromiso de la FMR. Esta subdivisión está basada en el diferente pronóstico de cada uno de estos subgrupos (y por lo tanto los resguardos quirúrgicos que deben tomarse). El último, es decir, con compromiso de la FMR, es comparable al tumor en etapa T4.

CANCER DE RECTO Resonancia magnética nuclear

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CANCER DE RECTO Resonancia magnética nuclear La técnica quirúrgica en el cáncer de recto es diferente a la cirugía del cáncer del resto del colon, lo cual está determinado por la anatomía de la zona y por el grado de extensión de la enfermedad en relación a las estructuras anatómicas locales. La mucosectomía está indicada en aquellos cánceres superficiales, mientras que cuando existe compromiso transmural (T2 y T3) la técnica estandarizada es la RTM. El plano de sección está dado por la FMR; cuando existe compromiso de la FMR o invasión de órganos vecinos (T4), es mandatario la radioterapia y/o quimioterapia previa para lograr una reducción tumoral y con ello mejor resultado con la cirugía.

CANCER DE RECTO ESTADIFICACIÓN * Determina la extensión anatómica del cáncer. Su importancia se basa en el hecho de que, en la mayor parte de los tumores sólidos, la extensión anatómica es la mejor forma de predecir el resultado del tratamiento. * Dependiendo del momento de la valoración y del método usado, pueden distinguirse tres tipos de estadios: - Clínico, - Anatomopatológico - Clínico-patológico. * Hoy día el sistema anatomo-clínico más utilizado para la clasificación del cáncer por etapas es el denominado TNM propuesto por la International Union Against Cancer (UICC).

CANCER DE RECTO ESTADIFICACIÓN T TUMOR PRIMARIO Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor que invade la submucosa. T2 Tumor que invade la muscular propia. T3 Tumor que invade la subserosa, los tejidos pericólicos y perirrectales. T4 Tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras.

CANCER DE RECTO ESTADIFICACIÓN N - GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES N0 – Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 – Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales. N2 – Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirrectales. N3 – Metástasis a los ganglios pediculares. M - METASTASIS M0 – Ausente. M1 – Presente.

CANCER DE RECTO ESTADIFICACIÓN Clasificación de Dukes (1932). A Tumor limitado a la pared del recto. B Tumor que afecta al tejido perirrectal y sin metástasis ganglionares. C Tumor con metástasis ganglionares.  

CANCER DE RECTO ESTADIFICACIÓN  Clasificación de Astler-Coller (1954) modificada por Gunderson y Sosin: Estadio A Tumor limitado a la mucosa. B1 Tumor infiltrando la muscular propia sin atravesarla. B2 Tumor que sobrepasa la muscular. B3 Tumor infiltrando órganos adyacentes. C1 Tumor limitado a la pared con metástasis ganglionares. C2 Tumor sobrepasa la pared con metástasis ganglionares. C3 Tumor infiltrando órganos adyacentes con metástasis ganglionares.

CANCER DE RECTO TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer rectal es quirúrgico y los pilares fundamentales del abordaje están orientados a: a) Control de recidiva local b) Sobrevida a largo plazo c) Preservación del esfínter anal, vejiga y función sexual d) Conservación de una adecuada calidad de vida.