¿Estructura destinada a la satisfacción del derecho a la salud? 1 Carlos A. Parellada Prof.Ord. di Diritto Civile Obbligazioni e Diritto di Danni. Prof. Ord. Di Diritto Informático Direttore dell Corso di Specializzazione in Diritto dei Danni - U.N.Cuyo y U.N.Litoral Direttore della Rivista di Giurisprudenza e Dottrina La Ley Gran Cuyo

2 La contingencia ‘Enfermedad’ La medicina de los ricos y la de los pobres

3 La contingencia ‘Enfermedad’ La medicina humanizada y la deshumanizada

4 Sistema de salud de la República Argentina Sistema de Salud Sistema de Seguridad Social Sistema de Obras Sociales INSSJ y P. (PAMI) Sector Público Hospitales públicos Sector Privado Medicina prepaga Sanatorios y clínicas Sistema de Seguro de Salud (Ley )

5 Participación en el mercado de la medicina prepaga 1o 20 3o 4o 5o 6o

6 Gasto anual de cada sector

7 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir poco más del 8% de la población las empresas de medicina prepaga invierten el 11% del gasto anual

8 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir poco más del 28% las obras sociales sindicales invierten el 21% del gasto anual

9 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir poco más del 3% las obras sociales personal de dirección invierte el 2,5% del gasto anual

10 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir poco más del 11% el P.A.M.I. invierte el 10% del gasto anual

11 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir poco más del 16% las obras sociales provinciales invierten el 8% del gasto anual

12 Cobertura y gasto anual de cada sector Para cubrir al 34% de la población el Sector Público invierte el 21% del gasto anual en el sector público

13 Tabla comparativa de cobertura y gasto anual SectorCobertura de la población Gasto anual O.S.Sindical2821 O.S.Personal de.Dirección32,5 O.S.Provinciales168 P.A.M.I.1110 Medicina prepagas811 Sector público3421 Medicina privada26

14 Tabla comparativa de cobertura y gasto anual SectorCobertura de la población Inversión anual Sistema de seguro de salud 5841,5 Medicina prepaga811 Sector público3421 Medicina privada26

Sector público Presta servicio público de salud (en forma gratuita para el paciente pobre) a toda la población con o sin cobertura del Seguro de Salud Pero si se lo presta a una persona cubierta por el Seguro de Salud le factura a la obra social a la que está afiliado el paciente las prestaciones brindadas 15

Brinda atención exclusivamente a sus afiliados, sobre la base de la autonomía de la voluntad Pero, obviamente, una voluntad que sólo tiene la posibilidad de adherirse a los contratos predispuestos por las entidades que son empresas comerciales. Al sistema accede la clase media alta. Sistema de medicina prepaga 16

Sector privado Presta servicios, sobre la base de la autonomía de la voluntad, sin intervención del Estado en la relación económica entre médico y paciente, al sector de mejor nivel económico 17

18 El sistema de medicina prepaga El sistema de medicina prepaga es una forma de intermediación que opera mediante la captación de ahorro en forma anticipada contra la dación futura y en condiciones predeterminadas de atención médica, por medios propios o contratados Se caracteriza por relacionar al potencial paciente a quien se le cobra una suma de dinero mensual –voluntariamente pactada, por medio de la adhesión- para prestarle eventualmente servicios médicos profesionales Se basa en el pago prospectivo y el ahorro del paciente El sistema funciona sobre las bases: A.Masividad B.Cálculo actuarial C.Riesgo Sin embargo, no es un seguro A diferencia de lo que sucede en España, pues el seguro de accidentes personales español supone una lesión por agentes externos, en cambio, el sistema de medicina prepaga supone la enfermedad como suceso natural

19 El contrato de medicina prepaga El contrato es una relación jurídica entre la empresa y el paciente, mediante el cual la empresa se obliga a prestar servicios médicos al paciente, por sí o por terceros, sujeto a la condición suspensiva de que el titular o los beneficiarios presenten una determinada enfermedad, contra el pago anticipado y periódico.

20 La naturaleza del contrato de medicina prepaga Presenta todos los caracteres del contrato de seguro Por ello, en España la Ley 33/1984 lo somete a la normativa del seguro Desde el punto de vista económico, es un contrato de intermediación, de capitalización y financiero, pues reúne fondos –que capitaliza la empresa- de un grupo de personas para atender las contingencias médicas de ese mismo grupo de personas

21 En Argentina, no es un contrato de seguro típico. Las empresas no son controladas por la Superintendencia de Seguros Para algunos autores, no obstante ello, se aplican algunos principios del Derecho de Seguros Por ej. los relativos a la delimitación del riesgo ¿cuáles son las enfermedades cubiertas? Si aplico el art. 218 inc. 7 C.Com. debo estar por la liberación del deudor Si aplico la L interpretaré a favor del consumidor Puedo dejar desguarnecido al consumidor Puede desequilibrarse el contrato en perjuicio de la empresa En general, jurisprudencia se inclina por la aplicación de la ley de protección al consumidor, e interpreta las cláusulas del contrato de medicina prepaga a favor del consumidor

Conflictos de la medicina prepaga El ingreso La cobertura de ciertas enfermedades crónicas o de costoso tratamiento La rescisión del contrato a.La declaración del paciente de enfermedades pre-existentes b. El período de carencia Procuran evitar la cobertura Las cláusulas de rescisión unilateral incausada 22

Ingreso al sistema: la declaración jurada de enfermedades preexistentes A ese fin, se impone como condición de admisibilidad: Una declaración jurada del estado de salud del futuro asociado y de su familia los datos deben ser “completos, veraces y exactos” Establecen –además- que la ignorancia no será eximente de la responsabilidad del postulante. 23

Es claramente injusto que se ponga al adherente –que es profano- la carga de información que excede sus posibilidades de conocimiento y mucho más hacerle asumir las consecuencias de su ignorancia 24

25 La prestataria de servicios médicos no puede pretender excluir a un afiliado de la cobertura acusándolo de haber falseado su declaración jurada al manifestar encontrarse en buen estado de salud — en el caso, lo acusa de no haber denunciado su antecedente de hipertensión —, dado que omitió efectuar el examen previo de admisión. C.Nac.Civil, sala F mayo “Vieyra, Rafael Eduardo c. Plan de Salud Hospital Británico de Buenos Aires” L.L. Supl.diario 28/08/2006 pág. 6

26 Resulta abusiva la cláusula incluida en un contrato de medicina prepaga que dispone la no cobertura de enfermedades preexistentes al ingreso, hubieran sido conocidas o no por el beneficiario, pues dicha cláusula es de una amplitud tal que implica afirmar que las empresas de medicina prepaga sólo cubren las patologías originadas con posterioridad a la incorporación del asociado, dejando afuera de la cobertura a la mayoría de las enfermedades, en tanto las mismas generalmente poseen un curso prolongado de evolución. C.Civ. y Com. Tucumán, sala III junio 04/2003 Lazarte, Camila G. c. Empresa Alta Médica LLNOA2004 (junio) pág. 1193

27 Enfermedad preexistente La doctrina distingue: la existencia de la enfermedad la manifestación de la enfermedad La manifestación de la enfermedad es la exteriorización de la enfermedad que se ha hecho perceptible: Por haber sido tratada o diagnosticada Por evidenciar síntomas de la dolencia

28 El período de carencia Una cláusula usual es la exclusión de cobertura: Inicial –absoluta- Progresiva No se cubre ninguna enfermedad por un período determinado A medida que transcurre el tiempo de antigüedad en la afiliación se van cubriendo determinadas enfermedades Estas cláusulas se relacionan con la masividad y el cálculo actuarial. De este modo existe una parte de los afiliados que reciben prestaciones y otra que contribuye, sin recibir prestaciones

Prestaciones obligatorias Ley – Las empresas de Medicina Prepaga deben cubrir como mínimo las prestaciones comprendidas en el P.M.O. que deben cubrir las Obras Sociales Retrovirus y S.I.D.A. Drogadicción Epilepsia Hipoacusia Ligadura de trompas y vasectomía Programa Nacional de Salud Sexual y procreación responsable Sistema de prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación de Personas con Discapacidad 29

La evolución de la medicina y las prestaciones médicas nuevas Los pacientes requieren nuevas prestaciones producto de la evolución de la ciencia médica y las empresas se resisten sobre la base de los costos y la ecuación económica 30

C.S.N., abril “Peña de Márquez Iraola, Jacoba M. c/Asociación Civil Hospital Alemán” Fallos 325:677 El derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico existente al tiempo de la contratación, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico asistenciales. 31

32 Más allá de la L … Juzg.1a Inst.Civ.,Com. y Min. Nro. 3 de Bariloche marzo J., G. c. C.S.S.A. LLPatagonia To (agosto) pág. 422, con nota de Mario R. Micele A los efectos de que una empresa de medicina prepaga cubra el costo de la operación de "by pass gástrico" cuya realización requiere el tratamiento de la obesidad mórbida que padece el afiliado, es irrelevante que el contrato celebrado entre las partes no prevea tal cirugía, pues, si un contrato entre un paciente y su prepaga no excluye expresamente determinada práctica, que médicamente se muestra idónea en términos curativos, no hay impedimento ninguno en reputarla implícitamente incluida en el vademecum prestacional, porque está en juego un derecho de jerarquía superior (salud- vida) y las prepagas tienen un compromiso social con sus prestatarios que va mucho más allá de pruritos económicos.

33 La cláusula de rescisión del contrato Tratándose de un contrato de consumo, la cláusula usual de rescisión unilateral incausada por el proveedor del servicio es una cláusula abusiva (art. 37 L.ey de Protección al Consumidor) La validez cuando es recíproca (Ley Brasilera 8078 art. 51) Sin embargo, pensamos que altera el principio de ‘correspectividad de larga duración’

He tratado de pintarles un cuadro de los problemas que abordamos en la Argentina en torno a la medicina prepaga… espero que sea de utilidad para Uds. 34