PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

Presentación del tema: "PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO"— Transcripción de la presentación:

1 PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

2 Cláusula 60 del Contrato Colectivo de Trabajo
Convenios Tripartitos CFE-IMSS-SUTERM

3 Cláusula 60 Del Seguro Social
En los casos en que el IMSS no haya prestado los servicios a los que esta obligado, los difiera sin causa medica justificada o su otorgamiento sea deficiente, previa a la comprobación respectiva que los Asesores Médicos de CFE y un Representante Médico designado por el SUTERM o Representante Sindical hagan del diferimiento, omisión o deficiencia del IMSS, los trabajadores y sus beneficiarios podrán obtener servicios equivalentes con médicos o instituciones privadas estando obligada la CFE a cubrir los gastos relativos Los trabajadores o sus familiares derechohabientes invariablemente deberán acudir en primera instancia al IMSS.

4 Cláusula 60 Del Seguro Social
Dar aviso dentro los 10 días siguientes a la omisión o deficiencia del IMSS al responsable del área administrativo-laboral de su centro de trabajo o de pago. Solicitar el reembolso por conducto de la Representación Sindical al responsable del centro de pago dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que los efectúa, presentado recibos de honorarios y facturas que amparen la cantidad erogada y certificado medico de la institución particular. Se levantará constancia en la que en forma detallada se narre por el jubilado la omisión o deficiencia en la que incurre el IMSS. CFE hará el reembolso correspondiente contra el recibo que se le otorgue.

5 Cláusula 60 Del Seguro Social
Si el procedimiento no fue el correcto, los Asesores Médicos CFE-SUTERM o Representante Sindical tendrá la facultad para determinar la procedencia o improcedencia del Reembolso En todos los casos la CFE gestionará el reembolso correspondiente ante el IMSS Cuando CFE haya reembolsado los gastos médicos particulares, el descuento al trabajador de la cantidad que se le haya reembolsado solo procederá en casos excepcionales, por notorio incumplimiento del procedimiento y previo acuerdo entre CFE-SUTERM

6 Cláusula 64 Servicios Médicos de la CFE
En caso de Urgencia, los trabajadores y familiares con derecho, podrán obtener directamente la atención de los médicos o Instituciones más accesibles y la CFE les restituirá los gastos que se hayan causado previa comprobación

7 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
CRITERIOS APLICABLES EN LAS RESOLUCIONES EN LAS RESOLUCIONES EN GENERAL Los criterios en general para que se dictamine una queja se pueden agrupar en: Negativa o diferimiento en la atención Error diagnostico o falta de oportunidad en este Error de tratamiento o diferimiento del mismo

8 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Negativa o diferimiento en la atención Por error en la vigencia Por espera prolongada Por diferimiento de cita a la especialidad (5 días hábiles máximo para citas de primera vez) Por falta de recursos humanos o materiales

9 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Error diagnóstico o falta de oportunidad en éste Por falta de estudio clínico Por falta de utilización de auxiliares de diagnósticos o error en su interpretación Por impericia o negligencia por falta de recursos

10 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Error de tratamiento o diferimiento del mismo Falta de medicamentos Falta de recursos materiales o humanos Tratamiento insuficiente Diferimiento de cirugía Prescripción errónea de auxiliares de tratamiento (Rehabilitación) Posología incorrecta

11 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Casos notoriamente improcedentes El derechohabiente no acude a los servicios institucionales La atención privada se brindó en servicios médicos en el extranjero Teniéndose un diagnóstico correcto y un plan terapéutico adecuado, el paciente abandona la atención institucional Aún sin tener un diagnóstico de certeza se está realizando un protocolo de estudio congruente con la sintomatología que el paciente presenta y éste, abandona la atención institucional Habiéndose realizado, oportunamente los trámites para envío a Unidad de apoyo, optan por servicios privados.

12 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Casos notoriamente improcedentes Casos de etapa Terminal correctamente diagnosticados en los que no se justifica, por la misma razón prolongar la estancia hospitalaria, son conducidas a unidades privadas. Argumentando negativa de servicio de ambulancia o visita a domicilio se traslada a particulares, pudiendo hacerlo de la misma forma a nuestros servicios. Argumentando deficiencia en casos anteriores no acude a nuestros servicios, directamente se presenta a particulares. Basándose en que el caso se resolvió procedente, se pretende continuar con la atención particular indefinidamente, aún cuando se les ofrecen los servicios institucionales.

13 Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM
Casos notoriamente improcedentes El único beneficio obtenido por la intervención de los servicios particulares sea la celeridad con que se resolvió un problema crónico que no implicaba urgencia y que se había programado en nuestros servicios. El tiempo transcurrido entre la última atención institucional y el inicio de la de los servicios privados hace suponer que el cuadro clínico se modificó de acuerdo a la historia natural de la enfermedad y por tanto establecer el diagnóstico se facilitaba o había nuevos datos que indicaban un cambio en el tratamiento Solicitan prestaciones a las que el IMSS, no está obligados por la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos.