XXVI CURSO DE CIRUGÍA GENERAL. Sociedad Valenciana de Cirugía reconstrucción de hartmann, factores predictores y análisis de la morbimortalidad Edelmira Soliveres Soliveres Hospital Universitario San Juan de Alicante COMUNICACIONES A LOS PREMIOS DE LA SVC Moderador: Rafael Calpena.

INTRODUCCIÓN Técnica empleada en cirugía de urgencia de colon izquierdo. Criticada por su morbimortalidad. Principales indicaciones: enfermedad diverticular y neoplasia obstructiva. Factores asociados a aumento de morbimortalidad: ASA y enfermedad cardiopulmonar crónica. Sigue siendo una técnica empleada en la cirugía urgente del colon izquierdo consiguiendo eliminar el foco séptico, evitando una anastomosis en condiciones poco favorables. Ha sido ampliamente criticada por sus elevadas tasas de morbilidad, hasta del 43% y con una mortalidad hasta del 10%. En el momento actual las indicaciones más frecuentes de dicha técnica son la enfermedad diverticular y la neoplásica, complicadas con perforación u obstrucción. Las complicaciones más frecuentes en éste tipo de intervención son las de tipo infeccioso , las de herida quirúrgica y las respiratorias, así como la sepsis. Diversos estudios han tratado de relacionar las complicaciones con distintos factores obteniendo resultados concluyentes para el riesgo anestésico ASA y la enfermedad cardiopulmonar crónica.

Reconstrucción del tránsito Se reconstruyen menos del 50%. Impacto psíquico y físico derivado del estoma. Complicaciones del estoma. Factores asociados a no reconstrucción: ASA, comorbilidad, edad. Asocian más morbimortalidad: Reconstrucción < 3-4 meses, Albúmina <3,5 g/dL. La restauración del tránsito digestivo supone una cirugía mayor electiva con elevadas tasas de morbimortalidad en algunas series, por lo que llegan a reconstruirse menos del 50 % de los pacientes. Un gran número de portadores de colostomía refieren haber modificado su trabajo, dieta, estilo de vestir y ocio. Hasta un 25% refieren ansiedad o depresión, así como alteraciones en su vida sexual. En los estudios revisados se observa que los pacientes reconstruidos presentan menor comorbilidad, menor riesgo ASA, así como menor edad. Mientras que lo factores asociados a mayor morbilidad en dicha intervención fueron una reconstrucción temprana, antes de los 3-4 meses, una albúmina sérica inferior a 3,5 g/dL, siendo éstos factores modificables.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Baja tasa de reconstrucción no justificada. Tasa de la morbimortalidad. Factores relacionados con morbimortalidad. Factores predictores de no reconstrucción.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo. Pacientes intervenidos de Operación de Hartmann y Reconstrucción (2004 a 2009). Recogida factores: Sociodemográficos y comorbilidad. Parámetros quirúrgicos, analíticos, anestésicos. Complicaciones postoperatorias, del estoma, mortalidad.

197 Pacientes 85 Incluidos 51 No 34 Sí Tasa de reconstrucción: 40% 84 Sigmoidectomias 16 Resecciones anteriores 4 laparotomías exploradoras 2 Hemicolectomias izdas. 1 Hemicolectomía dcha. 1 Op. Miles 4 Otros 85 Incluidos Tasa de reconstrucción 40% reconstruidos Nuestra tasa de reconstrucción fue menor comparada con otras series probablemente por la mayor proporción de patología maligna, donde muchos de los pacientes no optan a ella por progresión de la enfermedad. Tasa de reconstrucción: 40% 51 No 34 Sí

Motivo de no reconstrucción (n = 51) RESULTADOS Y DISCUSIÓN Motivo de no reconstrucción (n = 51) Dentro del protocolo de recogida de datos registramos el motivo de no reconstrucción destacando que el 24 % dejan de acudir a seguimiento posterior sin poder llegar a plantear la reintervención, yen el 18% no se plasma en la historia el motivo de no ofrecer la restauración del tránsito.

Análisis de morbimortalidad Intervención de Hartmann (n = 85) Reconstrucción de Hartmann (n = 34) INFECCIÓN HERIDA 22,3% (19) SEPSIS 21,2% (18) EVENTRACIÓN 15,3% (13) INF. RESPIRATORIA 8,2% (7) REINTERVENCIÓN 4,7% (4) ABSCESO INTRA. 1,2% (1) SANGRADO P. O. Mortalidad: 11,7%. Mortalidad: 0%. INFECCION HERIDA 40% (14) FÍSTULA CONTROLADA 11,4% (4) ABSCESO INTRA. 2,86% (1) EVENTRACIÓN 22,86% (8) REINTERVENCIÓN En nuestra serie la morbilidad alcanza el 52%, siendo la más frecuente la infección de herida, seguida de la sepsis. En 4,7% precisó reintervención, 3 pacientes por eventración de forma diferida, y 1 por dehiscencia de sutura de intestino delgado que se realizó de forma simultánea por infiltración neoplásica. Nuestra serie presenta una tasa inferior de complicaciones respiratorias comparado con otras series probablemente gracias al uso sistematizado de la fisioterapia respiratoria. Nuestra tasa de mortalidad es comparable a otras series publicadas.

Factores asociados a mayor mortalidad. Diagnóstico Edad Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Dislipemia Hábito tabáquico Enf. Cardiacas Enf. Pulmonares Insuficiencia renal Riesgo anestésico ASA Hemoglobina preoperatoria Estancia en planta y en UCI Complicaciones postoperatorias Experiencia del cirujano Vamos a empezar por analizar los factores asociados a una mayor moralidad. De todos los factores que hemos estudiado vamos a comentar aquellos con significación estadística. QUITAR ALGUNO DE LOS MENOS IMPORTANTES Y NO COMENTAR TODOS PORQUE SINO NO ME DA TIEMPO!!! CUAL QUITO? LOS DIAS DE UCI NO ESTÁN.

Factores asociados a mayor mortalidad. Diagnóstico Neoplasia 12,5 % Diverticulitis 7,1 % Edad < 65 años 0% > 65 años 18,5% Diabetes Mellitus Sí 29,4 % No 7,4 % Complicaciones p.o. Sepsis 80% No sepsis 1,5 % P = 0,013 P = 0,011 P = 0,012 Las diferencias observadas en función de la etiología, son de esperar al tratarse de etiología maligna muchos de ellos en estadios de peor pronóstico , ya sea por perforación o por obstrucción. En nuestra serie se encontró asociación estadística entre la mortalidad y la edad de los pacientes, al igual que en otras series, posiblemente en relación a una mayor presencia de enfermedades asociadas y una peor respuesta sistémica ante la agresión quirúrgica y la infección abdominal. La asociación con la diabetes mellitus probablemente en relación al estado de inmunosupresión así como del deterioro del sistema vascular. Al analizar la repercusión de las complicaciones postoperatorias en la mortalidad la única que presenta asociación estadística es la sepsis, por otro lado lógico, ya que la mortalidad en éste grupo ascendió al 80%, ya que se emplearon criterios de sepsis grave. ((En nuestra serie la experiencia del cirujano presenta asociación estadísticamente significativa, posiblemente debido a un menor tiempo quirúrgico secundario a la mayor experiencia, lo que supone una menor agresión quirúrgica. Se observa una asociación estadística (P = 0,017) entre la mortalidad y una estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos prolongada, probablemente debido a una mayor gravedad de los pacientes que finalmente fallecen, muchos de ellos con necesidad de soporte vasoactivo y respiratorio prolongado.)) P < 0,001

Factores asociados a mayor morbilidad. Diagnóstico Edad Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Dislipemia Hábito tabáquico Enf. Cardiacas Enf. Pulmonares Insuficiencia renal Riesgo anestésico ASA Hemoglobina preoperatoria Estancia en planta y en UCI Complicaciones postoperatorias Experiencia del cirujano Tiempo de espera para reconstrucción Mortalidad De la misma manera analizamos los factores relacionados con una mayor morbilidad, hablaremos de los más relevantes.

Factores asociados a mayor morbilidad P = 0,003 Estancia planta Total < 7 días 7-14 días >14 días Complicaciones 7 27 41 1 15 9 31 2 3 6 4 14 46 24 84 P = 0,000 Estancia UCI Total < 3 días 3 - 5 días >5 días Complicaciones 37 3 1 41 17 7 31 2 6 4 57 14 13 84 P = 0,022 Hemoglobina Total < 7 g/dL 7-10 g/dL > 10 g/dL Complicaciones 5 23 13 41 1 4 19 7 30 2 3 6 15 46 22 83 Para el análisis de la morbilidad agrupamos a los pacientes según el número de complicaciones que presentaron tras la primera intervención. Encontramos asociación estadística entre el número de complicaciones, independientemente del tipo, y una mayor estancia hospitalaria, tanto en la planta como en la unidad de cuidados intensivos, como era de esperar dado que precisaron unos cuidados postoperatorios más prolongados. También encontramos asociación estadística con los parámetros analíticos hemoglobina y creatinina sérica preoperatorios, posiblemente en relación con un mayor deterioro del paciente previo a la intervención quirúrgica. ((En el estudio se pone de manifiesto la asociación establecida entre un mayor número de complicaciones con la presencia de enfermedades pulmonares de base, al igual que en la serie de Leong et al (5), probablemente debido a que dichos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias. )) ((En las enfermedades pulmonares se encuentra relación estadística aunque los pacientes que presentaron más complicaciones fueron el grupo de 1 complicación, podría corresponder con aquellos que presentaron complicaciones respiratorias aunque no separamos el tipo de complicación en éste caso.)) P = 0,027 Insuficiencia Renal Total < 1,5 g/dL > 1,5 g/dL Complicaciones 40 1 41 22 9 31 2 5 6 3 4 72 12 84

RIESGO ASA Total II III IV P = 0,006 RIESGO ASA Total I II III IV Complicaciones 1 15 22 3 41 4 17 10 31 2 5 6 20 47 16 84 Como era de esperar se observan más complicaciones en el grupo de pacientes ASA III y IV, como reflejo tanto de un peor estado basal con más comorbilidad, como de una mayor contaminación operatoria.

Factores predictores de no reconstrucción Diagnóstico Edad Sexo Hipertensión arterial Dislipemia Hábito tabáquico Diabetes Mellitus Enf. Cardiacas Insuficiencia renal Enf. Pulmonares Riesgo anestésico ASA Hemoglobina preoperatoria Grado de contaminación operatoria Experiencia del cirujano Estancia en planta y en UCI Complicaciones postoperatorias Complicaciones de la colostomía Mortalidad Por último analizaremos los factores relacionados en nuestro medio con la no reconstrucción de los pacientes.

Factores predictores de no reconstrucción Edad: < 64 años: 55,9% reconstruidos vs 44,1% no reconstruidos. > 65 años: 21,6% reconstruidos vs 78,4% no reconstruidos. P = 0,002. Etiología: P = 0,004. Al analizar la relación con la edad, observamos una clara diferencia entre los dos grupos de edad, reconstruyéndose un mayor porcentaje del grupo más joven. En cuanto a la etiología de los pacientes reconstruidos observamos un mayor porcentaje de reconstrucciones en el grupo de patología benigna, probablemente en relación con que la progresión de la enfermedad contraindicó la reconstrucción en buena parte de éste grupo.

Hemoglobina: Riesgo ASA. P = 0,027. P = 0,014. RECONSTRUIDOS (n = 51) SI NO < 7 g/dL 0% (0) 7-10 g/dL 8,8% (3) 25,4% (13) 10-14 g/dL 52,9% (18) 35,3% (28) >14 g/dL 35,2% (12) 19,6% (10) RECONSTRUIDOS (n = 34) RIESGO ASA SI NO ASA I 0% 1 1,9% ASA II 13 38,2% 7 13,7% ASA III 18 52,9% 30 58,8% ASA IV 3 8,8% 25,4% La Hemoglobina preoperatoria en la primera intervención fue factor predictor de no reconstrucción en nuestra serie, observando un menor porcentaje de reconstruidos cuanto menor la hemoglobina sérica, a pesar de que éste es un factor modificable de cara a una intervención programada. El riesgo anestésico ASA fue uno delos factores asociados a no reconstrucción, probablemente en relación a una mayor tasa de mortalidad, observado previamente, así como una asociación mayor de patologías concomitantes (DM, enf. pulmonar) que asocian mayor morbilidad postoperatoria.

Complicaciones tras intervención de Hartmann. Complicaciones de la colostomía. Estenosis / hernia  Reconstrucción 100%. Absceso / prolapso  Reconstrucción 0%. RECONSTRUIDOS SI ( n = 34) NO (n = 51) P EVENTRACIÓN 20% (7) 11,8% (6) 0,4 INF. HERIDA 25,7% (9) 19,6% (10) 0,56 INF. RESPIRATORIA 5,7% (2) 9,8% (5) 0,57 SANGRADO P.O. 0% (0) 2% (1) 0,5 SEPSIS 8,8% (3) 29,4% (15) 0,048 ABSCESO INTRAAB. REINTERVENCIÓN 8,8% (1) 5, 9% (3) 0,58 Al tratar de estudiar la relación entre las complicaciones asociadas y la tasa de reconstrucción, tan sólo observamos asociación entre aquellos que presentaron sepsis grave, probablemente en relación con la elevada tasa de mortalidad que presenta éste grupo. En el análisis comparativo de las complicaciones en la colostomía se alcanzaron diferencias significativas con una p = 0,000 para cada una de las complicaciones debido a que todos los pacientes que presentaron como complicaciones estenosis (3 pacientes), y hernia paracolostómica (2 pacientes), que para su solución precisan cirugía, fueron reconstruidos el 100%, mientras que los que presentaron absceso (2 pacientes) y prolapso (1 paciente) de la misma, no fueron reconstruidos. P < 0,001

CONCLUSIÓN Se reconstruyen menos de los pacientes de los que se podrían. Factores asociados: Morbilidad Mortalidad No reconstrucción Estancia en planta y UCI Diagnostico Edad Insuficiencia renal Diabetes Mellitus Etiología Hemoglobina prequir. Riesgo ASA Complicaciones p.o. Experiencia del cirujano Sepsis / Éxitus Prolapso / absceso colostomía Se reconstruyen tan sólo el 40% de pacientes en nuestro centro, con una gran parte de pacientes sin una causa justificada. De los factores asociados a no reconstrucción tan sólo algunos de ellos coinciden con los factores asociados a mayor morbimortalidad, siendo otros modificables de cara a una intervención programada. Observamos que cuando los pacientes precisan intervenirse por complicaciones en la colostomía se opta por la reconstrucción en lugar de por una cirugía local, lo cual hace pensar que el riesgo quirúrgico que se asume en éstos pacientes podría asumirse en otros evitando de ésta manera las secuelas tanto físicas como psíquicas que supone ser portador de una colostomía.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Contacto: edel_soliveres@hotmail.com Universidad Miguel Hernández. Departamento de Patología y Cirugía