LA FAMILIA EN LA ATENCIÓN DE SALUD Octubre de 2009 PUNTA ARENAS Dra. Ruth Depaux Médico Familiar

OBJETIVOS Se espera que al final del curso los asistentes sean capaces de evaluar la salud de personas y familias desde una perspectiva integral y diseñar respuestas acordes a la evaluación efectuada.

¿Por qué incluir a la familia como unidad de cuidados?

Existe correlación entre algunas dimensiones de la familia con salud/enfermedad Conductas Hábitos Familia Funciones Ciclo evolutivo Enfermedad Apoyo Abandono

INFLUENCIAS DE LA FAMILIA COMO DETERMINANTE DE LA SALUD La familia puede ser un factor decisivo en: Adquisición de estilos de vida nocivos o saludables Aparición de la enfermedad. Curso de la enfermedad. Cuidados de la salud Un miembro enfermo puede enfermar a la familia La familia influye en: El modelamiento de conductas preventivas El modelamiento de conductas de riesgo La adquisición de capital emocional, autoestima, estructura de personalidad resiliente.

¿Qué dimensiones de la familia influyen en la salud y en la enfermedad? Comunicación Ritos Afecto Cohesión Adaptabilidad Estructura Límites Jerarquías

DEFINICIONES

“Grupo social, unido entre sí por vínculos de consanguinidad, filiación (biológica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables (…) La familia es el resultado de una experiencia y de una alianza entre géneros. Requiere para su constitución, del encuentro y de la relación entre un hombre y una mujer que quieren unir su vínculo mediante el afecto entre ellos o hacia los hijos que surgen de su relación” (SERNAM, 1994, p.5). Concepto de familia

FAMILIA: Elementos para una definición Grupo social básico Resultado de una alianza entre géneros. Vínculos biológicos, de afecto, legales. Lugar donde se aprende pautas de interacción social. Espacio de apoyo Satisfacción de necesidades básicas grupo social en el que sus componentes conviven en una misma residencia y pueden tener o no lazos de parentesco

CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR OMS (1976):Capacidad de funcionamiento efectivo de la familia, como unidad biosocial, en el contexto de una cultura y sociedad dada. Horwitz (1985): Ajuste o equilibrio entre elementos internos y externos del grupo familiar, que no es la suma de la salud de sus integrantes de manera individual. Incluye el estado de salud físico y mental individual, y el nivel de interacción entre los miembros de la familia

es el resultado de la interrelación de tres variables Salud familiar… es el resultado de la interrelación de tres variables

FUNCIONES FAMILIARES SATISFACCIÓN DE NECESIDADES Biológicas De identidad/individuación Psicológicas/De protección De interrelación social Económicas

FAMILIA: 8 tareas básicas. Modelo de Duvall Conservación física. Distribución de los recursos. División del trabajo. Socialización de los miembros. Reproducción, inclusión y liberación de miembros de la familia. Interacción. Ubicación de los miembros en el núcleo social mayor. Mantenimiento de la motivación y la moral.

FUNCIONES DE LA FAMILIA (P. Villaseca) Espacio de: Convivencia Protección Cuidado Socialización Humanización Satisfacción de necesidades

ALGUNAS TEORÍAS SOBRE LAS QUE SE SUSTENTA EL TRABAJO CON FAMILIAS

Teoría de sistemas y familia Totalidad Equifinalidad Subsistemas Límites Relación con un suprasistema Retroalimentación Homeostasia Teoría de sistemas y familia Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

Teoría de sistemas Un sistema fundamenta su existencia y sus funciones como un todo mediante la interacción de sus partes. El cuerpo, la sociedad, el mundo están organizados en sistemas, desde los más pequeños y simples hasta grandes y complejos Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

La perspectiva sistémica capacita al profesional para: efectuar una gestión que genere acciones de cambio, que lleven a MIRAR CON NUEVOS OJOS LA REALIDAD ACTUAL… mostrando alternativas nuevas y distintas de acción, con la construcción de significados e historias distintas para leer la realidad, para CO - CREAR, a partir del aporte del profesional, otra realidad posible" (tomado de “Aportes al tema familia” de Ángela María Quintero Velásquez. Medellín. Colombia.)

El pensamiento sistémico Es entender las relaciones que existen entre los sucesos y por lo tanto comprender mejor las situaciones y aumentar nuestra capacidad para influir en ellas. Es un método para identificar algunas reglas, algunas series de sucesos y patrones, para de alguna manera influir en esa realidad

Ventajas del pensamiento sistémico Proporciona métodos más eficaces para resolver problemas, mejora estrategias de pensamiento. Acaba con la actitud de esfuerzo permanente. Ayuda a la comunicación en general, profundiza y amplía nuestros puntos de vista. Permite superar la tendencia de culpar a otros o a nosotros mismos de lo que ocurre.

Teoría de la comunicación: enfoque interaccional El estilo de comunicación se visualiza como un buen predictor de riesgo en las familias. Comunicación abierta, clara, directa, con expresión de afectos, viene a ser un factor protector ante los diferentes estresores de la vida. Axiomas de la comunicación: es imposible no comunicar, lo verbal y lo no verbal, simétrica y complementaria, puntuación de secuencia de hechos, digital y analógica.

Modelo de Factores de riesgo y Factores protectores Las familias tienen distinta probabilidad de desviarse de lo normal Es necesario que exista un equilibrio entre esfuerzos, recursos y necesidades. Los factores interactúan entre si para producir diversos resultados. Es posible controlar los FR y potenciar los FP.

Cómo reconocer familias en riesgo Factores de riesgo y factores protectores: Estructurales: recursos con que la familia cuenta: educación, vivienda, trabajo, economía, etc. De funcionamiento: comunicación, sentido del humor, rutinas, apoyo, etc. De situaciones de estrés: Incapacidad grave, muertes, separación, cesantía, abandono, problemas económicos graves. Problemas de salud ( que indican repercusión del estrés): Depresión, uso de alcohol o drogas, VIF, embarazo adolescente, etc.

Teoría de las crisis Mc Cubbin & Patterson: Existencia de estresores familiares y mediadores de las crisis: redes, recursos personales que facilitan el ajuste y la adaptación familiar

Teoría del desarrollo evolutivo Evelyn Duvall: las familias evolucionan en el tiempo en sucesivas etapas cumpliendo tareas del desarrollo y enfrentando diversos desafíos.

Modelo circumplejo de sistemas familiares Olson y colaboradores: Dimensiones centrales de la vida familiar: Adaptabilidad y Cohesión Los niveles moderados de ambas dimensiones indican un funcionamiento óptimo

TRABAJO DE GRUPO ¿Cuáles son las características que mejor describen a las familias que atendemos en el Centro, como mirada al colectivo de familias? Hacer un listado de características Discutir cómo esas características impactan en salud (demanda / respuesta) Un representante del grupo se cambia al grupo vecino y comparte las conclusiones: el grupo discute , analiza, complementa las conclusiones presentadas. El representante vuelve al grupo y pone en común los aportes

ALGUNOS DATOS

LA FAMILIA CHILENA HOY Aumenta la tercera edad como grupo 1992 2002 9,8% 11,3% DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS (datos INE-CELADE La población crece a un ritmo cada vez más lento 1960 2002 2.4% 1.2% Los hogares son cada vez más pequeños. N°de personas por hogar: 1992 2002 4 3,6 Las personas viven más, sobretodo las mujeres 1971 (62) 2001 (75) 60 H / 64 M 72 H / 78 M

ALGUNOS CAMBIOS EN LA FAMILIA CHILENA Alto % de nacimientos fuera del matrimonio (50%). Aumento de las separaciones y divorcios 10/100 Aumento de la edad para casarse (28 años) Aumento de familias con 2 padres y sin hijos 9,3% Embarazo adolescente cercano al 15% ALGUNOS CAMBIOS EN LA FAMILIA CHILENA

ANTECEDENTES SOBRE LAS FAMILIAS Aumentan las mujeres jefas de hogar y el mayor aumento se observa en los hogares biparentales (del 13 al 26%) 1992 2002 25% 32% ANTECEDENTES SOBRE LAS FAMILIAS Cambios en la composición de las familias. La familia nuclear con 2 padres sigue siendo la principal forma de estructuración de los hogares, pero… 1992 2002 50% 47% La familia tiende a desinstitucionalizarse. N° de matrimonios: 1980 2004 84.001 53.403 Los hogares unipersonales aumentan: jóvenes, 3ª edad… 10%: monoparentales 1992 2002 8% 12% Jefe de hogar casado 1980 2000 66,6% 58,1 Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

Nacen menos niños por mujer TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD Nacen menos niños por mujer 1950 2002 4,6 2,26

¿Qué evaluar en las familias?

¿Cuáles son los elementos que podemos evaluar en la familia? Estructura: tipos de familia, roles, jerarquías, límites, subsistemas. Procesos: comunicación, afecto, cohesión , adaptabilidad El grado de estrés al que ha estado y está sometida la familia. El “afrontamiento”. El uso de los recursos (fuentes de apoyo, grado de uso y percepción de utilidad). El papel que juegan los patrones de comportamiento relacionados con salud.

Tipos de familia NUCLEAR: Formada por la pareja, con hijos o sin ellos: MONOPARENTAL, NUCLEAR SIMPLE, BIPARENTAL. FAMILIA EXTENSA: A la familia nuclear, en cualquiera de sus tipos, se agregan otros miembros ligados o no consanguíneamente. FAMILIA COMPUESTA: variante de la familia extensa en la que, bajo el mismo techo, viven 2 parejas, con hijos o sin ellos. FAMILIA UNIPERSONAL: Integrada por una sola persona

Tipos de familia FAMILIA NUCLEAR RECONSTITUIDA: Aquella en la que uno de los miembros de la pareja llegó a ser parte de la familia, pudiendo o no haber estado casado antes y aportando o no hijos de uniones anteriores.

DINÁMICA FAMILIAR La dinámica familiar es la confrontación de fuerzas, tanto positivas, como negativas que interactúan como un conjunto de pautas transaccionales en el comportamiento de cada miembro de la familia, y hace que esta, como una unidad, reaccione ante diversas circunstancias que se le presentan en el diario vivir (Satir 1980, Pérez 1989, De La Revilla y Fleitas 1994, Huerta 1998).

Se ha considerado a la familia como un sistema funcional cuando es capaz de cumplir con sus funciones, enfrentar y superar cada una de las etapas del ciclo vital individual y familiar y las crisis por las que pueda atravesar (Huerta 1998, De La Revilla y Fleitas, 1994)

Tipos de familia según su función Virginia Satir Familia nutritiva: mantiene pautas de interrelación que permiten al individuo crecer, diferenciarse, relacionarse. Familia conflictiva: Las pautas de interrelación son poco claras, indirectas. La autoestima de sus miembros es baja.

Dinámica familiar: familia nutridora Límites: claros, franqueables,. Identidad clara: alto grado de afinidad y cercanía. Poder: Compartido por la pareja. Niños son consultados. Posibilidad de negociación. Claridad en la jerarquía. Comunicación: Clara, directa, espontánea, con humor y receptiva a nuevas ideas. Afecto: calidez, aceptación de sentimientos, igualdad de valor de los padres y respeto mutuo. Virginia Satir

Los rituales o rutinas familiares, son patrones o hábitos de conducta que las familias desarrollan en su vida diaria. Muchas veces corresponden a tradiciones que las familias heredan. Muchas veces son los padres que establecen rutinas vividas por ellos en su infancia. Dan a los niños un sentido de identidad y pertenencia, estabilidad y constancia Importantes para el funcionamiento familiar, favorece la comunicación y relación entre sus miembros. Rituales familiares

PROCESOS FAMILIARES:ADAPTABILIDAD: La adaptabilidad se define como la posibilidad de cambio en el liderazgo, relación de roles, y normatización de la relación entre los miembros de una familia, en función de las demandas situacionales o del desarrollo. Conceptos ligados: liderazgo (control, disciplina), estilos de negociación, roles, normas para la relación interpersonal y grupal, etc. Balance entre flexibilidad y estabilidad (cambio-no cambio) y la comunicación clara, abierta y consistente. 4 tipos de familias: rígida, estructurada, flexible y caótica. El más bajo nivel de adaptabilidad corresponde a las familias rígidas, el más alto a las caóticas. Los niveles intermedios de esta dimensión clasifican a las familias como estructuradas o flexibles. PROCESOS FAMILIARES:ADAPTABILIDAD:

PROCESOS FAMILIARES: COHESIÓN Unión emocional que tienen los miembros de una familia Conceptos relacionados: límites, alianzas, tiempo/espacio, amistades, toma de decisiones, intereses y recreación . Cuatro niveles de cohesión : no relacionada, semirrelacionada, relacionada y aglutinada. Esta escala se relaciona con el nivel de cohesión, siendo el nivel más bajo el de las familias no relacionadas y el más alto el de las familias aglutinadas. Las familias semirrelacionadas y relacionadas tienen un nivel de cohesión intermedio.

ALGUNAS PREMISAS PARA EL TRABAJO CON FAMILIAS

Familia como unidad de cuidados: premisas básicas La asistencia sanitaria se basa en el modelo biopsicosocial El foco principal es el paciente considerado en su contexto familiar: La familia es la fuente principal de creencias y pautas de conducta. El ciclo evolutivo puede generar tensiones que pueden manifestarse como síntomas. Los síntomas somáticos pueden cumplir una función adaptativa. Las familias son un recurso valioso y fuente de apoyo. Familia, paciente y equipo son corresponsables de la salud de los miembros. El equipo es “parte integrante” del sistema.

Familia como unidad de cuidados: premisas básicas No todas las familias tienen la misma probabilidad de enfermar, por lo tanto hay familias que requieren más apoyo que otras. Los recursos de atención, tanto humanos como físicos, son limitados. No todas las familias desean atención a sus temas de familia. Los equipos de atención primaria no tienen, ni necesitan tener formación en terapia de pareja ni terapia familiar, para atender a las necesidades frecuentes de sus familias. Para una adecuada intervención debe existir una correlación entre el riesgo percibido por el equipo y la necesidad de la familia de requerir ayuda.

¿Cuándo convocar a la familia? No existe un criterio estricto….Cuando creamos que es útil para el paciente, para la familia o para nosotros. Paciente a solas: problemas agudos o rutinarios. Conveniente:Tratamiento sin éxito de síntomas recurrentes Esencial: Problemas crónicos, enfermedades agudas graves, problemas psicosociales, problemas del ciclo vital.

¿Para qué convocar a la familia? Para establecernos como “sistema” frente a los problemas enunciados. Para acompañarlos en una crisis no normativa. Para comprender mejor. Para establecer alianzas. Para hacerlos partícipe de un proceso.

¿Cómo convocar a la familia? Implicar a la familia desde un primer momento. Sea positivo y directo. Destaque la importancia de la participación de la familia. Nombrarla como “reunión” o “encuentro”. Dar instrucciones específicas a la persona que va a hacer de portavoz. ¿ Con un cartel?

¿Qué es el enfoque familiar? Es la práctica clínica que recoge información sobre la estructura familiar, las relaciones familiares, las conductas y los recursos familiares, con el fin de comprender mejor la situación de salud del individuo. Implica convocar a la familia cuando ello se considere necesario. Implica considerar el contexto familiar en el cuidado individual. Orientación Familiar en Atención Primaria. Susan Mc Daniel, Thomas L. Campbell, David B. Seaburn

Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensión de la situación de salud enfermedad de un individuo. Implica aplicar el enfoque biopsicosocial con relación a la dimensión familia, en consideración a la relación existente entre familia – salud – enfermedad. DESDE EL INDIVIDUO

Introduce a la familia como unidad de cuidados: Implica trabajar con la familia como sistema, aprender a evaluarla desde la perspectiva de su estructura, sus riesgos, los eventos estresantes, sus recursos, su organización, etc. e implica también generar intervenciones que involucren a la familia. Uno a uno TODOS JUNTOS

NIVELES DE INVOLUCRAMIENTO CON LAS FAMILIAS Mínimo énfasis en la familia Da información y consejería informativa Sentimientos y apoyo emocional Evaluación sistemática de la función familiar e intervención planificada Terapia familiar

DESDE EL CASO INDIVIDUAL DESDE UN PROBLEMA FAMILIAR LLEGAMOS A LA FAMILIA… DESDE EL CASO INDIVIDUAL DESDE UN PROBLEMA FAMILIAR

OBJETIVOS: COMPRENDER MEJOR AFRONTAR MEJOR

¿Cuáles son los temores que restringen nuestro acercamiento a la Familia como sistema? ¿Qué pensará su mujer...? ¿Qué pensará mi mujer...?

¿Qué es el MBPS y cómo incide en el hacer de los equipos?

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL Describe la forma de comprender el proceso salud enfermedad. Es la principal característica del Modelo de Atención Describe características del Sistema en su totalidad Considera aspectos asistenciales, de organización y de gestión. MODELO BPS MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Del MBPS Borrel i Carrió dice: “Es una filosofía del cuidado clínico y una guía clínica práctica. Desde el punto de vista filosófico, es una manera de entender como el sufrimiento y la enfermedad son afectados por diversos niveles de organización, desde el social al molecular”. “Desde el nivel práctico es una forma de comprender la experiencia subjetiva del paciente como contribuyente esencial para lograr un diagnóstico acertado, resultados en la salud y en el cuidado humano”.

Modelo Biomédico ¿Cuál es el foco? Enfoque Modelo relacional ¿Cómo entendemos el proceso salud Enfermedad? Modelo Biomédico Centrado en la enfermedad Enfoque causa efecto Centrado en la persona Enfoque relacional Modelo Biopsicosocial

¿Cómo se expresa el MBPS en la práctica? A nivel individual A nivel Familiar Como práctica individual Como práctica de equipo

OPERACIONALIZACIÓN DEL MODELO BPS Explorar la situación (“síntomas y signos” del problema) y el padecimiento o malestar (la experiencia personal de la situación) Comprender al paciente como una persona única, con sus emociones y con una historia personal también única. Negociar con el paciente la explicación y el manejo del problema, incorporando sus opiniones, temores y expectativas. Introducir la educación para la salud y la prevención como una preocupación más por la persona. Reforzar el aspecto relacional, de manera autocrítica y reflexiva. Usar de manera realista el tiempo y los recursos

Como práctica del equipo Analizando un caso con mirada interdisciplinaria. ¿Cómo está lo biológico? ¿Cómo está lo psicológico? ¿Cómo está lo social? ¿lo espiritual? ¿Cuál de los ámbitos de la vida del individuo está afectando su funcionamiento?... O bien.. ¿Cuáles ámbitos de la vida del individuo se han visto afectados por la dolencia?

Y, por lo menos influir … EN LA FORMA EN QUE EL EQUIPO DE SALUD COMPRENDE LO QUE LE PASA A LAS PERSONAS CON SU SALUD EN LA FORMA EN QUE EL EQUIPO DE SALUD SE RELACIONA CON INDIVIDUOS FAMILIAS Y COMUNIDAD EN EL TIPO DE RESPUESTAS, Y LA FORMA EN QUE ESTAS SE DISEÑAN, PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS, FAMILIAS Y COMUNIDAD

Análisis de caso en grupo La señora Marta de 54 años, es portadora de DM e HTA, de difícil compensación. Los médicos han adecuado dosis de fármacos, sin grandes resultados. ¿Cuáles son las reflexiones que hace un equipo centrado en la enfermedad y cuáles un equipo centrado en la persona y su contexto?

MUCHAS GRACIAS