Dr. Mario Arévalo 4to año de la residencia de Emergentologia Año 2013 HCIPS

ANAMNESIS EDAD 75 años FI al HCIPS: 17/3/13 Ocupacion: agricultor App: niega ser portador de patologias de base, alergias a medicamentos

Aea: Refiere cuadro de dolor retroesternal con irradiacion a region interescapular izquierda de moderada intensidad(6/10) que se acompaña de dolor en epigastrio, nauseas y sensacion de falta de aire desde el dia de 14/3/13. El dolor era de moderada intensidad motivo por el cual no consulto hasta el dia del sabado 16/3/13 a las 06:00 en IPS Luque, donde lo tratan como un cuadro abdominal por las nauseas y epigastralgia, lo medican con compimidos VO, le administran ketorolac EV. El angor se presenta nuevamente 6 hs AI al HCIPS, motivo por el cual acude nuevamente

Ef: SV: Pa: 110/90 FC: 57 x/min FR: 20 x/min ACV: ritmo regular, no se ausculta soplos Aresp: MV conservado, no se ausculta rales agregados Abd: blando, depresible, no doloroso, rha ptes Snc: lucido, sin deficits

ECG AL INGRESO

Ante la persistencia del dolor se llama al servicio de hemodinamia (probable angor pos IAM) lo cual no acude No se procedio a la trombolisis debido a las horas de evolucion del dolor (32 hs)

Dxs IAMEST de cara anteroseptal evolucionado KK1

LABORATORIO CK t 633 CKmb: 92 troponina i: 5 U:50 C: 1 GB: N 80%

ECG en la fecha 19/3/13

CCG del dia 19/3/13 Acinecia anteroseptoapical con formacion aneurismatica Funcion sistolica global del VI con detrioro severo A.coronaria derecha de gran tamaño y dominante presenta estenosis leve del 30% tipo A Ostium y tronco de la a. coronaria izquierda sin lesiones angiograficas A descendente anterior: de gran tamaño y calibre, estenosis severa del 95% tipo B2 en su tercio medio y otra tipo B1 del 50% a nivel de la distal La 1ra rama diagonal con estenosis severa del 70 % con buen lecho distal A. circunfleja sin lesiones angiograficas

Marco teórico

Marco teorico Clase Killip- Kimball Significado Mortalida dhospital aria (%) ISin IC6 IIEstertores, S 3 17 IIIEdema pulmonar 38 IVChoque cardiogénico 81

Comienzo Máximo Normalización CPK 4-6h h. 3º-4º día Troponinas 6h 12d GOT/AST 12h. 2º día 4º-5º día LDH 24h. 3º-4º día 7º-10º día

Angioplastia coronaria transluminal percutánea (A.C.T.P.): aplicable en un 30-50% de pacientes con coronariopatías sintomáticas. ♦ Indicaciones: Estenosis proximales de 1 ó 2 vasos (incluso 3 en pacientes seleccionados). Estenosis de by-pass previo (alto riesgo de reintervención quirúrgica). Pacientes en los que se contraindique la cirugía, por debilidad del paciente. ♦ Complicaciones: Mortalidad global < 1%. IAM < 3%. El 3-5% requieren cirugía coronaria urgente. Complicaciones más importantes: disección coronaria, trombosis, isquemia no controlable, insuficiencia ventricular, problemas locales en el lugar de la punción. Son más frecuentes en mujeres, en depresiones importantes de la función ventricular, enfermedades extracardíacas graves, lesiones coronarias graves, largas, irregulares y/o calcificadas, y en arterias que irrigan mucho miocardio y que no tienen colaterales

Cirugía de derivación coronaria ("BY-PASS"): ♦ Técnica: se comunica la aorta ascendente con la arteria coronaria más allá de la obstrucción. Vena safena invertida. Es más sencilla. Arteria mamaria interna (especialmente para revascularizar DA): es la más duradera y la mejor. ♦ Indicaciones. Enfermedad del tronco común coronario izquierdo. Enfermedad severa de 3 vasos con mala función ventricular. Enfermedad severa de 2 vasos, siendo uno de ellos la DA proximal y mala función ventricular

TRATAMIENTO CON FIBRINOLITICOS EN EL IAM INDICACIONES Dolor torácico típico de > 30’ de evolución que no cede tras NTV sublingual o iv y con ECG que muestra: ST > 1 mm plano frontal. ST > 2 mm precordiales Brihh de nueva aparición CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Hemorragia interna activa. AVC hemorrágico; otros AVC o patología cerebrovascular en el último año. Neoplasia intracraneal conocida. Sospecha de disección aórtica

PRECAUCIONES/CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA en el ingreso no controlada. Historia de AVC previo o patología intracerebral conocida no incluida como contraindicación. Uso corriente de anticoagulantes a dosis terapéuticas (INR>2-3), diátesis hemorrágica conocida. Traumatismo reciente (2-4 semanas) incluyendo traumatismo craneal o MRCP traumáticas o prolongadas (>10 minutos) o cirugía mayor (<3 semanas). Punción vascular no comprensible. Sangrado interno reciente (2-4 semanas). Tratamiento previo con SK/APSAC (especialmente entre 2 días y 2 años) o reacción alérgica previa. Embarazo. Ulcus péptico activo. Historia de HTA crónica severa

TIPO A TIPO B TIPO C Tasa éxito ACTP 85% 60-85% 50-60% Riesgo de oclusión Bajo Moderado Alto Longitud <10 mm Tubular mm Difusa > 20 mm Forma Concéntrica Excéntrica Muy tortuosa Segmento proximal Accesible Tortuoso Muy tortuoso Angulación 45º 45-90ºí>90º Pared Lisa Irregular- Calcio No-Ligero Moderado Muy calcificadas Estenosis <100% 100% < tres meses 100% > tres meses Localización No en origen No bifurcada En origen o bifurcada Posible protección con doble guía Bifurcada sin posibilidad de proteger el vaso colateral Trombo Ausente Presente - Otros - -Lesiones en injertos venosos CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CORONARIAS