Servicio de Neumonología – Hospital Municipal Infantil- Córdoba CASO CLINICO DEL MES DE NOVIEMBRE 2014 DRA SILVINA CIPRIANI DRA SILVINA AMARILLA Servicio de Neumonología – Hospital Municipal Infantil- Córdoba

Presentación de Caso Clínico Masculino de 4 años. Derivado del Hosp. Gral. Cabrera. AEA: Dificultad respiratoria con requerimiento de O2 desde hace aproximadamente 2 meses. Ant. de Neumonía (Amoxi-clavulánico). 20 días después: interna por tos seca persistente, intolerancia al esfuerzo, cianosis. Se diagnostica Neumonía Atípica (14 días eritromicina), requiere O2 permanente. A las 24 hs del alta presenta deterioro clínico y radiológico; reingresa y es derivado al hospital de Río IV (sat 75 % sin oxígeno).

Radiología de tórax

Estudios realizados en Río IV Rx. de Tórax: Infiltrado intersticial bilateral. PPD: negativa. ELISA para HIV: (-) Ag virales en secreciones: (-) Hemocultivo: (-) Ecocardiograma y valoración cardiológica: Normal Ig G Mycoplasma: + 1/64 Ig M: + 1/32 Inmunoglobulinas: normales NBT, población linfocitaria, CD3, CD4, CD4/CD8, NK, etc., normales. TAC de tórax: normal ?(informe, no envían imagen)

Evolución en Hospital de Río IV Internado 24 días: tratamiento con corticoides (17 días) , ceftriaxona + amikacina (8 días) , claritromicina (10 días). Examen físico: taquipnea, estertores subcrepitantes bibasales , cianosis , se indica oxigenoterapia continua a bajo flujo . Dx de egreso: Neumonía intersticial post Mycoplasma. Alta con OTD + Fluticasona/Salmeterol.

Desnutrición crónica-Estigmas de enfermedad pulmonar crónica INGRESO A HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL DE CORDOBA: Derivado por su pediatra por dificultad respiratoria EXAMEN FISICO ACTUAL Antropometría: Talla 100 cm (p:10-25) Peso: 13 kg (p:3-10). IMC: 13 (P:≤ 3) Bajo Peso. T° : 37,7°. Glasgow 15 15 Ap respiratorio: Taquipnea (FR: 80) , aceptable entrada bilateral de aire. Mv ↓. Sat O2: 70-75 % aa . Con narinas: 90 %. Hipocratismo digital. Desnutrición crónica-Estigmas de enfermedad pulmonar crónica ANTECEDENTES Perinatales: (-) 38 días: sepsis- meningitis? Hospitalizado 13 días. Reingresa por osteomielitis de húmero (sala común) Desarrollo: caminó a los 20 meses con estimulación Inmunizaciones completas

Radiografía del ingreso al Servicio de Neumonología GR: 4.400.000 ; Hto: 35,8 Hb: 11,5 g(dl GB: 14.200 ( C 1, S 69, E 2, B 1, M 2, L 25) Plaquetas: 334.000/ml Gases: Ph: 7.37; pCO2: 49.4 ; pO2: 27,6 . HCO3 28,4 Na: 138 meq/l ; K: 4,84 meq/l Ca: 1,27 mg/dl ; Cl: 104 meq/dl

Dx: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Inmunodeficiencia? Sind. Aspirativo? Fibrosis Quística? EPC Posinfecciosa (Mycoplasma) ? Neumonitis por Hipersensibilidad? Dx???

Evolución 1° día ESTUDIOS SOLICITADOS Inmunidad celular: población de linfocitos normal Inmunidad humoral: Ig G, IgA e IgM normal CH50: 34 mg/lt (VN: 25-55 mg/lt) IgG toxoide tetánico: 12 mg/lt (VN: 7-33 mg/lt IgG anti neumococo: 4.10 mg/lt (VN 4-7) HIV: negativo Test del sudor: 8 mEq/lt (normal) Rx tórax: Persiste con infiltrados bilaterales intersticio-alveolares. Se solicita TAC de tórax y biopsia pulmonar. Se decide el ingreso del paciente en sala de aislamiento. Paciente con taquipnea 80/min, con requerimiento de oxigeno con máscara con reservorio, se realiza medicación de rescate se realizan hemocultivos, Rx. Se indica ceftriaxona 80 mg/kg/día.

TACAR de tórax sin contraste INFORMA: hallazgos sugestivos de neumonitis intersticial difusa bilateral ;con patrón en vidrio esmerilado, engrosamientos septales interlobares irregulares e imágenes en “panal de abeja”, que afecta ambos campos pulmonares.

EVOLUCIÓN 5°DÍA: Paciente con mala mecánica, tiraje universal, aumento el requerimiento de oxigeno. Se decide el traslado a UTI y comenzar primer ciclo de corticoide: metilprednisolona 30 mg/kg/día por 3 días y ventilación no invasiva. 7° DÍA: Notable mejoría en mecánica y dinámica respiratoria se coloca mascara con reservorio. Vuelve a piso (aislamiento). Se decide continuar con meprednisona 2 mg/kg/día

Rx de Tórax: comparativas Pre- pulso de corticoide Post-pulso de corticoide

BIOPSIA PULMONAR Se realiza biopsia de pulmón a cielo abierto. En UTI, bajo ARM INFORME: tejido pulmonar con compromiso difuso y uniforme. Ensanchamiento de septos alveolares debido a incremento de tejido fibroso y leve infiltrado de células mononucleares con aislados agregados linfoides. Hiperplasia de células que revisten alveolos, macrófagos intra-alveolares y componente proteinaceo, focos aislados de fibrosis intraluminal, todo ello compatible con NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECIFICA.

ANATOMIA PATOLOGICA

12° DÍA: Persiste con deterioro clínico 12° DÍA: Persiste con deterioro clínico. Requiere aumento en parámetros del respirador- Se realiza lavado bronco alveolar para estudios micológicos y pneumocistis. Infectología: agrega TMP-SMX 20 mg/kg. Anfotericina B 1mg/kg/dia. Orina completa: negativa. Sin cándidas. 14° DDI: Ciclofosfamida 25 mg/kg/día. VO. 16° DDI: ANCA y ANA: negativos. C3 y C4: normales. Inestabilidad hemodinámica. Sangrado por TET (varios episodios de hipotensión) se coloca dopamina.Se suspende ciclofosfamida 24° DDI: Debido al estado crítico del pcte se decide adelantar 2° ciclo de meprednisona . Notable mejoría, pasa a VNI ECOCARDIOGRAMA: Dilatación leve de cavidades derechas,PSAP 50 mmHg. Función sistólica del VI conservada. Sildenafil 1,5 mg/kg/dosis 36° DDI: Debido a desmejoria respiratoria y luego de 10 días con VNI se decide ARM. Se adelanta 3° ciclo de meprednisona 30 mg/kg Fluconazol y TMP-SMX a dosis tto

39° DDI: Mejora dinámica respiratoria, se disminuye setting 39° DDI: Mejora dinámica respiratoria, se disminuye setting. Cultivo de hongos: PSEUDOSPORIUM SPP Tto: voriconazol 7mg/kg/dosis Micobacterias: negativo 45° DDI: Hidroxicloroquina 4 mg/kg/dia. Luego progresión a 7 mg/kg/dia (se mantiene meprednisona 2 mg/kg/día) 51° DDI: Se realiza traqueostomía y colocación de catéter semi-implantable 56 DDI: Se coloca al paciente con VNI (Bipap) 64° DDI: Luego de 51 días en UTI, pasa a sala de aislamiento, con traqueostomía y Bipap, oxigenoterapia permanente. Se disminuye metilprednisona a 1mg/kg/día

EVOLUCIÓN (desde día 75 al 80 del alta hospitalaria) Ecocardiograma: Insuficiencia tricuspidea leve. PSAP 35 mmHg Fondo de ojo: normal TAC tórax : importante reducción del engrosamiento intersticial, con disminución del patrón en “panal de abejas” observados en estudio previo. Paciente con favorable evolución clínica, cumpliendo 41 días de tto con voriconazol, 31 días de hidroxicloroquina, profilaxis con aciclovir y TMP-SMX, sildenafil y metilprednisona, se decide EGRESO HOSPITALARIO con BPAP nocturno y OTD permanente. Al alta: Voriconazol 4 mg/ kg/ dosis cada 12 hs (día 41) a 60 mg c/12 hs TMPSMX 150 mg/m2/día cada 24 hs (profilaxis) a 70 mg c/24 hs Lunes, miércoles y viernes Aciclovir 200 mg c/12 hs Metilprednisona 1 mg/kg/día Hidroxicloriquina 6,6 mg/kg/ día a 100 mg/día Sildenafil 1,5 mg/kg/dosis c/4 hs 25 mg c/4 hs

TACAR de Tórax Previa Control

EVOLUCIÓN AL ALTA Dic. - decanulación accidental. - No requiere VNI - OTD permanente. Enero: - OTD nocturna y SOS - Se comienza a disminuir dosis de corticoides. Febrero: Buena tolerancia a disminución de dosis. Se deja a días alternos. Marzo: Se normaliza Pap (28 mmHg) Se suspende sildenafil. Se continúa disminución de corticoides. OTD: SOS, usa escasamente. Abril: Bien. Sin requerimientos de O2. Se suspende corticoide

Rx. de tórax 6 meses después

Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI): definición cHILD (children´s Interstitial Lung Disease) National Institute of Health- sponsored Rare Lung Disease Consortium (RLDC) European Respiratory Society (ERS) Task Force on chronic interstitial lung disease in children. (Eur Respir J 2004;24:686-697 Grupo heterogéneo de desórdenes de causas desconocidas y conocidas, que comparten caracterísitcas histológicas, involucran el parénquima pulmonar e interfieren en el intercambio gaseoso. Incidencia: 3.6 /un millón ≤ 16 años (encuesta realizada en R. Unido e Irlanda- 2002- cHILD- USA) cHILD (children´s Interstitial Lung Disease) in USA

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: PRESENTACIÓN CLÍNICA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: PRESENTACIÓN CLÍNICA. ERS TASK FORCE (Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in inmunocompetent children.Eur Respir J 2004;24:686-697)

CLASIFICACIÓN Neumopatías intersticiales de causa conocida Neumopatías intersticiales idiopáticas Desórdenes pulmonares primarios: Sind. de hemorragia alveolar. Sind. De aspiración. Enf. Pulmonar inducida por radiación o drogas. Neumonitis por hipersensibilidad. Desórdenes por almacenamiento de lípidos. EPC infecciosa o posinfecciosa. (IC e ID) Etc Desórdenes sistémicos con compromiso pulmonar Enf. del tej. Conectivo. Histiocitosis. Sarcoidosis Sind. Neurocutáneos, etc. Patrón histológico Neumonitis Intersticial Usual (UIP). Neumonitis Intersticial descamativa (NID). Neumonía Intersticial Aguda (AIP). Neumonía Intersticial No específica. Neumonía Organizada. Daño alveolar difuso. Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP)

CLASIFICACIÓN FORMAS ESPECIALES DE N.I. EN LOS LACTANTES Taquipnea persistente del lactante. Bronquitis/bronquiolitis folicular. Hemosiderosis pulmonar del lactante. Neumonitis crónica de la lactancia. Deficiencia de proteínas del surfactante. Neumonitis Intersticial descamativa familiar. Fibrosis pulmonar idiopática de la lactancia (Fan LL;Pediatric interstitial lung disease.En Schawrtz MI,King TE(eds:) Interstitial Lung Disease,3° Toronto BC Decker,1998,pag.104)

CLASIFICACIÓN (Clement A CLASIFICACIÓN (Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in inmunocompetent children.Eur Respir J 2004;24:686-697

CLASIFICACIÓN Y RIESGO DE MORTALIDAD PROPUESTOS PARA cHILD

Neumonía Intersticial Inespecífica Neumonía intersticial caracterizada por la expansión de septos alveolares por infiltrado a predominio de células mononucleares, con o sin fibrosis asociada. Pueden ser difusos o “en parches”, pero siempre simultáneos. (≠ N. I. Usual). En adultos se relaciona con desórdenes inmunológicos, no así en pediatría

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Clement A EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in inmunocompetent children.Eur Respir J 2004;24:686-697

ChILD syndrome Requiere la presencia de 3 de estos 4 criterios: 1- Síntomas Respiratorios: tos, taquipnea, intolerancia al ejercicio. 2- Signos: taquipnea de reposo, estertores crepitantes, tiraje, hipocratismo, fallo de crecimiento o fallo respiratorio. 3- Hipoxemia. 4- Infiltrados difusos en Rx o TAC. Deterding R, MD, Evaluatin Infants and Children with Interstitial Lung Disease.Seminrs in Respiratory and Critical Care Medicine/vol 28,N°3 2007

TRATAMIENTO (Clement A TRATAMIENTO (Clement A. Task force on chronic interstitial lung disease in inmunocompetent children.Eur Respir J 2004;24:686-697

INTERROGANTES….. La EPI fue desencadenada por el Mycoplasma? El corticoide administrado precozmente hubiera modificado la evolución? La hidroxicloroquina fue la que permitió la recuperación? La mejoría clínica era parte de su evolución natural?