María Elisa Uribe Echevarría «Caso Vasculitis» María Elisa Uribe Echevarría Esta plantilla se puede usar como archivo de inicio para presentar materiales educativos en un entorno de grupo. Secciones Para agregar secciones, haga clic con el botón secundario del mouse en una diapositiva. Las secciones pueden ayudarle a organizar las diapositivas o a facilitar la colaboración entre varios autores. Notas Use la sección Notas para las notas de entrega o para proporcionar detalles adicionales al público. Vea las notas en la vista Presentación durante la presentación. Tenga en cuenta el tamaño de la fuente (es importante para la accesibilidad, visibilidad, grabación en vídeo y producción en línea) Colores coordinados Preste especial atención a los gráficos, diagramas y cuadros de texto. Tenga en cuenta que los asistentes imprimirán en blanco y negro o escala de grises. Ejecute una prueba de impresión para asegurarse de que los colores son los correctos cuando se imprime en blanco y negro puros y escala de grises. Gráficos y tablas En breve: si es posible, use colores y estilos uniformes y que no distraigan. Etiquete todos los gráficos y tablas.

Varón 49 años DBT II Ex-fumador 2009 M.C.: Tos seca, fiebre de un mes, hipoacusia, débil flexión del pie derecho, anemia, ES y PCR elevadas, ANCA (-) Rx. de tórax: nódulos múltiples cavitados Senos paranasales ocupados Bx. nervio sural: vasculitis granulomatosa .Wegener Tratamiento Inducción: 3 pulsos de 500mg. de Solumedrol + 6 pulsos de 500 mg. de Ciclofosfamida Mantenimiento: 750mg ciclofosfamida /mes Ofrezca una breve descripción general de la presentación. Describa el enfoque principal de la presentación y por qué es importante. Introduzca cada uno de los principales temas. Si desea proporcionar al público una guía, puede repetir esta diapositiva de información general a lo largo de toda la presentación, resaltando el tema particular que va a discutir a continuación.

2009 Agregue diapositivas a cada sección del tema según sea necesario, incluidas diapositivas con tablas, gráficos e imágenes. Consulte la siguiente sección para ver una muestra diseños de vídeo, imagen, gráfico y tabla de muestra.

2009

6 meses de Remisión y Recae fiebre y aumento de nódulos pulmonares Bx. Pulmonar: vasculitis «granulomatosis de Wegener» Pulsos EV x 3 : Solumedrol + Ciclofosfamida 2010 Remisión por 5 meses y Recae clínicamente con ANCA (-) Inicia TTO. con Rituximab 1 gr. e.v./ 15 días inicialmente Remisión clínica y mejoría radiológica 2010- 2013 Tto. de mantenimiento 2,5 mg. de Metilprenisolona, Micofenolato 2 gr. y Bactrim. Ésta es otra opción para una diapositiva Información general que usa transiciones.

2010 Use un encabezado de sección para cada uno de los temas, de manera que la transición resulte clara para el público.

2013

Nueva Recaida

2013

2013 ¿Qué podrá hacer el público después de completar este curso? Describa brevemente para cada objetivo cómo el público obtendrá beneficios de esta presentación.

2014

2014 Aumentan lesiones pulmonares y ANCA (+) Reinicia Rituximab

Wegener recaidas recurrentes

Vasculitis sistémicas Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la presencia de un infiltrado inflamatorio, necrosis o granuloma en la pared de vasos sanguineos. Distribución: Aorta a un capilar Diferente mecanismo daño inflamatorio Clínica y tratamiento diferentes Standard ORO : biopsia daño típico en vaso Clasificación Etiopatogenia y mecanismos de daño Genética y fenotipos Tratamiento

CLASIFICACIÓN POR TAMAÑO DE VASOS Servicio de Reumatología

Nueva clasificacion Chapel Hill.2012

H Italiano Córdoba - Reumatología ACTORES CLAVE NEUTROFILO LINFOCITO B DAÑO DIRECTO LIBERACION DE PROTEASAS NETS PRODUCCION ANCA PRESENTADORA ANTIGENO H Italiano Córdoba - Reumatología

Linfocito B expresa receptores según estadio de maduración Adaptado de Cancro MP y col. J Clin Invest. 2009;119:1066-73.

Célula B : producción ANCA

ANCA :activación completa del Neutrófilo. ANCA se ligan al Neutrófilo y cél. Endotelial

Genética y fenotipos de vasculitis asociada a ANCA

Diferencias en la evolución de acuerdo a fenotipo de anticuerpos

CONTROLAR INFLAMACIÓN TRATAMIENTO, UN DESAFÍO ENFERMEDAD GRAVE MORTALIDAD MORBILIDAD RECAIDAS DAÑO ACUMULADO CONTROLAR INFLAMACIÓN TOXICIDAD MEDICACIÓN

VASCULITIS : MANEJO 1 2 3 RECAIDA Actividad Daño acumulado VALORACIÓN EXTENSIÓN Y SEVERIDAD ACTIVIDAD / DAÑO CRÓNICO 2 INDUCCIÓN REMISIÓN 3 MANTENIMIENTO RECAIDA Actividad Daño acumulado

Vasculitis ANCA TRATAMIENTO 2011 1970-80 1990 ANCA rituximab Redes colaborativas, Consorcios multicéntricos Ciclofosfamida+ esteroides NIH

Rituximab : anticuerpo monoclonal

Hipótesis Secundaria: Hipótesis Primaria: Rituximab es tan efectivo como el tratamiento convencional (ciclofosfamida) para inducir la remisión en las vasculitis severas asociadas a ANCA. Hipótesis Secundaria: La depleción de células B con la terapia anti-CD20 podría asociarse a restauración de la tolerancia inmunológica

Rituximab representa la primera alternativa a la ciclofosfamida de eficacia comprobada para la inducción de la remisión de las vasculitis severas asociadas a ANCA. Esto es de particular importancia en pacientes: que presentan una recaída severa de la enfermedad. que quieren preservar la fertilidad.

Las recaídas son más frecuentes en pacientes con: ANCA-PR3 GPA (Wegener). Enfermedad recurrente al inicio. . Los niveles de ANCA o el recuento de células B en forma aislada son pobre predictores de recaídas. . En la medida que las células B se encuentren deplecionadas Y el ANCA siga negativo, el riesgo de recaídas severas es bajo

Arthritis & Rheumatism Volume 64, Issue 11, pages 3770–3778, November 2012 RTX efectivo y seguro para inducción y mantenimiento de remisión en GPA refractaria y con recaídas. Recaída predecida por: reconstitución células B periféricas y aumento previo Pr3

Vasculitis Sistémicas Pacientes padecen daño por esteroides (mortalidad primer año infección > actividad enfermedad) Tratamiento inducción efectivo y mantener remisión con la menor toxicidad posible ( recaídas) Determinar riesgo / beneficio de tratamiento de mantenimiento crónico vs discontinuación Rituximab opción tx importante : tiempo probar superioridad en Indice Daño Acumulado Vasculitis ( GFR – mortalidad – calidad vida) lo cual justificaría ,en seguridad y costos, desplazar a CyF de terapia rutina.

El futuro…

GRACIAS Malisa Uribe Echevarría