Seminario de alumnos Melisa Calvo Ezequiel Sagray Martín Bassani Melisa Calvo Ezequiel Sagray María Agustina Valentini Gabriela Ziegler Coordinación Dra. Arcondo

NOMBRE: E. F. EDAD: 68 AÑOS SEXO: MASCULINO LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: VALENTÍN ALSINA FECHA DE INGRESO: 12 DE MARZO DEL 2010

MOTIVO DE INTERNACIÓN Disnea de grado III Astenia Fiebre Mareos

ENFERMEDAD ACTUAL Evolución de la disnea de grado III a grado IV Ortopnea Tos nocturna Disnea paroxística nocturna Diarrea con melena que evoluciona a hemorragia digestiva Disnea evolucionó en 24 hs de grado III a grado IV. MELENAS

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES HTA, recibe tratamiento antihipertensivo (desde hace 7 años). Antecedente de FA crónica bajo tratamiento con anticoagulantes orales No tiene antecedentes de DBT. ANTECEDENTES PERSONALES Neumonías a repetición recientes (durante el último año) Cirugías de hernias inguinal y umbilical.

ANTECEDENTES FAMILIARES HÁBITOS No fuma No realiza actividad física habitual No refiere consumo excesivo de bebidas alcohólicas ANTECEDENTES FAMILIARES El padre falleció de IAM a los 64 años Madre asmática

EXAMEN FÍSICO Inspección Palpación Percusión Auscultación

INSPECCIÓN Lúcido con tendencia al sueño. Telangiectasias en la cara Aumento del diámetro de ambos brazos, y del antebrazo y mano derechos. Circulación venosa colateral en tórax. Catéter central en vena yugular anterior derecha. Xerodermia Dermatitis ocre Petequias en el dorso de ambos pies Movimientos involuntarios de la pierna izquierda Lúcido con tendencia al sueño: si bien el paciente estaba con los ojos cerrados y somnioliento, al preguntarle su nombre y dónde se encontraba, el paciente contesto correctamente demostrando que se encontraba ubicado en tiempo y espacio Telangiectasias: dilataciones vasculares. Suelen estar relacionadas con el consumo de alcohol. Aumento del diámetro: el edema se encontraba rojizo, y caliente a la palpación: una de las causas de edema en los brazos es la presencia de un trombo venoso que obstruye el dranaje venoso y produce acumulación de líquido y por lo tanto el aumento del diámetro del brazo. Otra causa es la colocación de vías, las cuales pueden producir la extravasación de líquido y por lo tanto edemas. Circulación venosa colateral en tórax: puede deberse a la presencia de hipertensión portal. Xerodermia: Petequias: extravasación de hematíes producido en los vasos pequeños (capilares) de tamaño puntiforme hasta 3 mm de diámetro. Son asintomáticos y no palpables (máculas). Se las haya en mayor concentración en zonas de declive, donde la presión capilar es más alta. Junto con la dermatitis ocre puede deberse a una insuficiencia venosa, por una alteración en las palquetas o en los factores de la coagulación. Dermatis ocre: suele estar ocasionada por una insuficiencia venosa crónica: la evolución de los edemas (debido a la hipertensión pulmonar) hacia la cronicidad hace que los edemas se vuelvan más duros con aumento en la pigmentación de la piel debido a los de´pósitos de hemosiderina y melanina, junto con esclerosis dérmica, úlceras y lesiones tróficas

Signo de Godet (codo y flancos) Pulso radial irregular y desigual PALPACIÓN Signo de Godet (codo y flancos) Pulso radial irregular y desigual Pulso pedio palpable Signo de Godet: en las zonas de edema la impronta del dedo índice del médico aplicado con cierta presión sobre la superficie cutánea durante unos seggundo, permitirá reconocer al retirarlo la existenica de una depresión (signo de la fóvea o Godet) que persistirá durante algún tiempo y que indica la existencia de edema. Pulso radial irregular y desigual: FA

PERCUSIÓN Sin particularidades torax mate columna mate

Soplo sistólico en el foco aórtico Ruidos cardíacos hipofonéticos AUSCULTACIÓN Soplo sistólico en el foco aórtico Ruidos cardíacos hipofonéticos Rales crepitantes bilaterales Soplo de un sexto. a partir de 4/6 en general ya empieza fremitar. Generalmente los soplos aorticos irradian a cuello pero por via central no se pudo auscultar. Ruidos Hipofoneticos. Causas Extracardíacas: Enfisema, derrame pericardico, baja contractilidad miocardica, obesidad; la auscultación cardíaca puede resultar medio difícil debid a los ruidos respiratorios. Causas Cardíacas: en la pericarditis constrictiva (pq el pericardio no deja moverse normal al corazon), el taponamiento cardiaco y la miocardiopatia restrictiva, IAM. A la auscultación, en ambos campos pulmonares se oyen estertores crepitantes, silibantes y subcrepitantes húmedos que aparecen en las bases pulmonares y al empeorar las condiciones del paciente se extienden hasta los vértices puilmonares: sugestivos de edema de pulmón. Los estertores, en este caso, se caracterizan porque se originan en los alvéolos y están originados por el despegamiento alveolar, se escuchan mejor al final de la inspiración y no se modifican con la tos. Sus principales causas son: neumonía (ocasionados por la prsencia de secresiones en los alvéolos) en la cual los crepitantes se auscultan solo en la zona afectada, insuficiencia cardíaca (acá se los auscula en las bases pulmonares y ponen de manifiesto la congestión (trasudado) intersticial y alveolar) y patología intersticial (son de tonalidad más alta, más intensos y numerosos: estertores de tipo velcro) El paciente con un edema agudo de pulmón suele presentar sudoración excesiva y a menudo cianosis debida a la disminución de la saturación de sangre arterial y del riego sanguíneo cutáneo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Radiografía de Tórax ECG Ecocardiograma Exámenes de laboratorio Se le realizó examenes complementarios: ECG, Radiografía de tórax y examenes de laboratorio

Esta es la radiografía de tórax que se le hizo Esta es la radiografía de tórax que se le hizo. Es una radiografía de tórax frente, incompleta (los senos costofrénicos no están completos), rotada (la distancia desde las apófisis espinosas hasta el extremo interno de las clavículas no es equidistante), y escápulas fuera del campo pulmonar. En primer lugar, el índice cardiotorácico (tamaño del corazón/tamaño del tórax) es mayor a 0,5, siendo este un indicio de cradiomegaglia.

Por otro lado se observa la presencia de infiltrados alveolares difusos de tipo algodonoso principalmente en los campos pulmonares inferiores (círculos rojos). También se oberva la ingurgitación de los hilios pulmonares con infiltrados hiliofugales, es decir, desde el hilio hacia la periferia (círculo verde). Podrímaos decir que son de origen venoso debido a su prsentación difusa. Además los senos costofrénicos se prsentan borrados. Generalmenet en presencia de hipertensión pulmonar, se hace visible la areteria pulmonar en el lado izquierdo de la silueta cardíaca (2do arco). En este caso, si bien no es muy pronunciado, por debajo del cayado aórtico, se observa que en vez de encontrarse cóncavo, es región se haya un poco más rectificada. (Otros signos de hipertensión pulmonar son en una rediografía de perfil la ocupación de más de un tercio por parte del ventrúculo derecho, de la región hiperlúcida retroesternal; y en la radiografía de frenbte la distancia del hilio pulmonar es mayor a 2,5 cm). (Derrame subpleural: hay una imagen sugestiva: normalmente, por debajo del hemidiafragam se suelen observar los vasos pulmonares, per en resencia de un derrame sbpleural, os vasos dejan de observarse, como en este caso. Esto se confirma con una radiografía de perfil)

Rx Tórax Índice Torácico mayor a 0,5 Hilios congestivos difusos (Hilios Venosos) Redistribución del flujo hacia los vértices Infiltrado alveolar basal

ECG D II n° /1500 O /300 Calibrado Ritmo sinusal (explicar) Cada onda P es seguida de un complejo QRS Ondas P + en DII, DIII y aVF y – en aVR y de características normales Frecuencia P entre 60 y 100 lpm (intervalo PP de 5 a 3 cuadrados grandes), con menos del 10% de variación. Frecuencia P <60 = bradicardia sinusal Frecuencia P >100= taquicardia sinusal Regular o Irregular (en este caso irregular) contas la cantidad de R-R ke hay en 6 segundos y lo multiplicas por 10 Cuando es muy irregular hasta 12 segundos y se multiplica por 5 Frecuencia (cuadraditos) Eje (0 a 90) Buscar la perpendicular a la isodifasica Buscar QRS con mas voltaje Ondas y Segmentos ST infradesnivel (lesion subendocardica) (supradesnivel en todas ls derivaciones: pericarditis)(isquemia, onda T)(ondas Q anchas y largas) Sokoloff-Lyon: S en V1 (voltaje) + R en V5 mayor de 35mm --> positivo: signo de hipertrofia del VI.

DI DII AVF DIII 70 V3 V5-V6

ECG Ausencia de Ritmo Sinusal Frecuencia Cardíaca Irregular Eje a 0° Duración del Complejo QRS normal Signos de Hipertrofia Ventricular Infradesnivel ST

ECOCARDIOGRAMA VI moderadamente dilatado, con grosor parietal normal AI con dilatación moderada a severa VD de dimensiones normales Fracción de Acortamiento: 41% Buscar para q sirve una eco y en q situaciones, mencionar q la eco no muestra una falla sistolica, fraccion nomal mayor q 29, entonces tiene bien a funcio sistolica,

EXÁMENES DE LABORATORIO Troponina T negativa Coagulograma: RIN 0,6 Hematocrito: 32% Leucocitos: normales Urea y creatinina Melenas en heces Hematuria Troponina T: si bien el paciente no presentaba dolor torácico, se pidio la medición de Troponina T ya que uno de los elementos característicos del IAM es la disnea que progresaba bajo tratamiento (que era presentada por este paciente). Los otros ciriterios son: dolor torácico, enzimas y las características en el ECG. HB

FA Segunda causa mas frecuente de arritmias Multiples focos de reentrada Actividad auricular desorganizada Ausencia de onda P Presencia de ondas f (flutter), frecuencia de 350-600 por min. Conducción del estimulo al ventrículo de forma irregular

Clínica Pulso irregular y desigual Ondas f en ECG Pulso venoso yugular: ausncia de onda a y seno x Intensidad variable de R1

Tratamiento Objetivos: Restablecimiento del ritmo sinusal Profilaxis de nuevos episodios Profilaxis de tromboembolias Control de Frecuencia Cardiaca

Impresión Diagnóstica Insuficiencia Cardiaca crónica con episodio de reagudización mel

INSUFICIENCIA CARDÍACA El corazón es incapaz de bombear sangre en una cantidad adecuada para curbrir las necesidades metabólicas de los tejidos, o solo puede hacerlo a costo de una presión de llenado elevada. mel

FACTORES DE RIESGO Enfermedad coronaria Antecedentes de infarto de miocardio Hipertensión Hipertrofia del ventrículo izquierdo Valvulopatía Diabetes Obesidad Tabaquismo Edad avanzada Alcoholismo Cardiopatía congénita Gabi y mel

INCIDENCIA Y PREVALENCIA Edad (mayores de 65 años), siendo esta la primera causa de internación.

Causas cardiovasculares de la IC Alteración sistólica o de la contractilidad: Sobrecarga de trabajo (Presion o Volumen): Estenosis aortica, insuficiencia Aortica, HTA, Estados de Hiperdinamia (como la anemia) Falla de la contractilidad intrinseca gabi

Disfunción diastolica Alteracion diastolica que impide mantener un VM adecuado para sastifacer las demandas metabolicas tisulares: Disfunción diastolica Alteracion en la relajacion: miocardiopatia hipertrofica, HTA, enf. Coronaria. Alteracion en las propiedades elástico pasivas: miocardiopatia restrictiva, HTA, Enf Coronaria gabi

Clasificacion Insuficiencia cardiaca aguda y cronica Insuficiencia cardiaca diastolica y sistolica Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda Insuficiencia cardiaca retrograda y anterograda mel

Síntomas Cardiovascular: Angina de pecho Precordialgia no especifica Fatiga Debilidad Mareos ortostáticos Palpitaciones mel

Pulmonar: Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxistica nocturna Repiracion periodica Apnea nocturna Ronquido Tos Hemoptisis Sibilancias mel

Constipacion/Diarrea Anorexia Nauseas/vomitos Ansiedad Depresion Otros: Dolor abdominal Distencion abdominal Constipacion/Diarrea Anorexia Nauseas/vomitos Ansiedad Depresion Confusion Nocturia Oliguria mel

Signos de Insuficiencia Cardiaca: Cardiovascular: Ingurgitación Yugular positiva Reflujo Hepato-yugular positiva Cardiomegalia Choque apexiano desplazado Soplos Ruidos hipofoneticos Pulmonares: Estertores crepitantes Roncus Derrame pleural Sibilancias Frote pleural gabi

Hepato/esplenomegalia Edema Acrocianosis Otros: Dermatitis ocre Ascitis Hepato/esplenomegalia Edema Acrocianosis gabi

Causas más frecuentes de empeoramiento de la IC No cardíacas: Incumplimiento del régimen prescripto Fármacos recientemente prescriptos Abuso de alcohol Disfunción renal (Excesivo uso de diuréticos) Infección TEP Disfunción tiroidea Anemia (sangrado oculto) Cardíacas: FA Otras arritmias supraventriculares o ventriculares Bradiarritmias Aparición o empeoramiento de insuficiencia mitral o tricuspídea Isquemia miocárdica (a menudo asintomática, incluyo IAM) Gabi y mel

Criterios de Framingham para el diagnóstico de IC Criterios mayores: Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores pulmonares Cradiomegagalia Edema agudo de pulmón R3 Reflujo hepatoyugular Criterios menores: Edemas en MI Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia FC mayor a 120 latidos por min Derrame pleural Mel y gabi Se diagnostica IC con: dos criterios mayores, uno mayor y dos menores o tres menores

Exámenes complementarios ECG Estudios de laboratorio Rx Tórax Ecocardiograma y Doppler Venticulograma radioisotópico PNA!!!

muchas gracias!