EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO Enrique Anaya Residente Anestesia CES

INTRODUCCIÓN Obese “overeat” Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético del cuerpo. Factores genéticos – ambientales. Factores socioeconómicos. Gasto energético 60% Tasa metabólica basal. 20% Efecto térmico. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

INTRODUCCIÓN Adipositos crecen en tamaño hasta IMC 40 kg/m². 2 formas de distribución de la grasa. Central o Androide. Periférica o Ginecoide. Tejido metabólicamente activo. IL-1 IL-6 FNT α The engorged adipocytes not only produce insulin resistance but also are considered one of the most prolific endocrine organs, secreting various cytokines such as interleukins 1 and 6 (IL-1, IL-6) and tumor necrosisThe engorged adipocytes not only produce insulin resistance but also are considered one of the most prolific endocrine organs, secreting various cytokines such as interleukins 1 and 6 (IL-1, IL-6) and tumor necrosis factor (TNF-a). These cytokines depress the secretion of adiponectin, which is considered the most powerful insulin sensitizer, thus reducing insulin sensitivity of the tissues. Fatty infiltration of the pancreas decreases its capacity to secrete adequate amounts of insulin to withstand the high demand caused by insulin resistance. In abdominal obesity, a high level of fat infiltration of the omental adipocytes (usually devoid of fat) is present. Thus, an increased influx of portal fatty acids, hormones, and cytokines is seen by the liver. In response, there is a higher production of very low density lipoprotein (VLDL) and increased secretion of insulin and pancreatic polypeptides generating gluco- and lipotoxicity Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

Estado pro-inflamatorio y pro-trombótico. FISIOPATOLOGÍA Obesidad relacionada con Leptina Secretada por Tejido adiposo. Modula la ingesta y el gasto energético a nivel central. Activa monocitos. Disminuye la actividad de los neutrófilos. Estado pro-inflamatorio y pro-trombótico. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

DEFINICIÓN Guidelines for reporting results in bariatric surgery. Obes Surg. 997;7: 521–522.

INTRODUCCIÓN 8% had a BMI over 40 kg/m2. The distribution indicated that 1.8% (349 patients) had a BMI over 50 kg/m2, and 50 patients were ultra-obese [BMI >70 kg/m2 or weight >200 kg (or >440 pounds)] (see Fig. 1). In other words, almost every day we have somebody in the operating room with a BMI of more than 50 kg/m2, and almost every week we anesthetize somebody who is ultra-obese, with a BMI of more than 70 kg/m2. We recently anesthetized a man with a BMI of 112 kg/m2 for an incision and drainage of the lower extremity for fasciitis, and a colleague recently intubated a 500-pound gravid woman for Cesarean section for twins due to failure of placement of an epidural. Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

INTRODUCCIÓN 1.1 Billón de personas están en sobrepeso. 312 millones de personas son consideradas obesas. 155 millones de niños tienen algún grado de sobrepeso u obesidad. Obesity and diabetes in the developing world—a growing challenge. N Engl J Med 2007;356(3):213–5.

INTRODUCCIÓN 65% población americana. Entre 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50 kg/m² se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado respectivamente. 30% niños en USA tienen un IMC > percentil 85. 2% a 7% de los gastos de atención de salud son atribuibles a la obesidad. ( $70 – $100 billones/año) 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países industrializados. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

13 Millones de obesos para el 2012 INTRODUCCIÓN Reino Unido 13 Millones de obesos para el 2012 Anaesthetic considerations and management of the obese patient Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia

INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCION El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor clínico de enfermedad. IMC falla en reconocer diferencias entre géneros, composición corporal, raza. La distribución del tejido adiposo más que el peso absoluto o IMC per se, tiene una mayor relevancia clínica. Obesidad androide o visceral. Relación cadera – cintura. Circunferencia Abdominal. Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

INTRODUCCIÓN GRUPO ETNICO GENERO C. ABDOMINAL Europa Hombre ≥ 94 Mujer ≥ 80 Asia del Sur ≥ 90 China Japón ≥ 85 Centro y Sur América USA ≥ 102 ≥ 88

Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos masculinos pierden 13 años de vida. El doble de riesgo de muerte prematura. El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular se incrementa 5 veces.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Metabolic syndrome 30% of middle-aged people in developed countries have features of metabolic syndrome Type 2 diabetes 90% of type 2 diabetics have a BMI > 23 kg/m2 Hypertension 5× the risk with obesity   66% of hypertension is linked to excess weight 85% of hypertension is associated with a BMI >25 kg/m2 Coronary artery disease and stroke 3.6× the risk for coronary artery disease for each unit change in BMI Dyslipidemia progressively develops as BMI increases from 21 kg/m2 with a rise in small-particle low-density lipoprotein 70% of obese women with hypertension have left ventricular hypertrophy Obesity is a contributing factor to cardiac failure in >10% of patients Overweight/obesity plus hypertension is associated with an increased risk for ischemic stroke Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Respiratory effects obstructive sleep apnea, daytime somnolence, and development of pulmonary hypertension and right heart failure. Restrictive lung disease of extrinsic etiology. Cancer 10% of all cancer deaths among nonsmokers are related to obesity (30% of endometrial cancers) ( colon, breast, prostate, ovary) Reproductive function 6% of primary infertility in women is attributable to obesity   Impotency and infertility are frequently associated with obesity in men Osteoarthritis Frequent association in the elderly with increasing body weight—the risk of disability attributable to osteoarthritis is equal to that for heart disease and greater than that for any other medical disorder of the elderly Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD Immune alterations Decrease in adhesion molecules rendering the neutrophilsto active and migrate. Coagulation alterations Adipocytes produce excessive PAI thus decreasing fibriinolysis. Increased viscosity of blood. Increased fibrinogen. Deficiency of AT III Liver and gallbladder disease Overweight and obesity are associated with nonalcoholic fatty liver disease and NASH; 40% of NASH patients are obese and 20% have dyslipidemia   3× the risk for gallbladder disease in women with a BMI >32 kg/m2; 7× the risk if the BMI >45 kg/m2 Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

SISTEMA RESPIRATORIO Aumento del consumo de O2 y producción de CO2. Aumento del trabajo respiratorio. Disminución de la compliance pulmonar. Disminución de la CRF. Aumento en la resistencia de la VA. OHS / OSA Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño. Obesidad principal factor de riesgo. Somnolencia. Cardiomegalia. Policitemia. Hipoxemia e hipercapnia. Síndrome de Pickwick. Hipertensión pulmonar. Cor pulmonar. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño. Prevalencia del 70% en la población obesa. Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación? Periodos de apnea Somnolencia diurna Ronquidos fuertes Cefalea matutina Despertar nocturnos frecuentes. Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

“STOP – BANG” Tamizaje para AOS. Snoring Ronquidos Tiredness Cansancio durante el día Observed apnea Episodios presenciados de apnea Pressure Hipertensión BMI > 35 kg/m² Age Edad > 50 años Neck Circunferencia > 40cm Genere Masculino STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821. An excellent study of a screening tool for sleep apnea.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Pacientes con screening positivo Polisomnografia. AHI > 5/Hr. CPAP BiPAP 6 – 12 semanas antes de la Cx. Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa. Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. Aumento del volumen sanguíneo. Hipertensión sistémica. 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg. Hipertensión pulmonar. Falla cardiaca. Enfermedad isquémica cardiaca. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

SISTEMA CARDIOVASCULAR Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

SISTEMA CARDIOVASCULAR Examen Físico: RsCs alejados. Cuello grueso. Edema de MsIs. Hepatomegalia. Movilidad Limitada. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS EKG A todos. Signos de HTP BRIHH Arritmias Rayos X de tórax A todos Signos de falla cardiaca. Signos de HTP. Ecocardiografía basal. Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca. HTP OHS/OSA Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

REVISED CARDIAC RISK INDEX 1. High-risk surgical procedures Intraperitoneal Intrathoracic Suprainguinal vascular 2. History of ischemic heart disease History of myocardial infarction History of positive exercise test Current complain of chest pain considered secondary to myocardial ischemia Use of nitrate therapy ECG with pathological Q waves 3. History of congestive heart failure History of congestive heart failure Pulmonary edema Paroxysmal nocturnal dyspnea Bilateral rales or S3 gallop Chest radiograph showing pulmonary vascular redistribution 4. History of cerebrovascular disease History of transient ischemic attack or stroke 5. Preoperative treatment with insulin 6. Preoperative serum creatinine > 2.0 mg/dL (Circulation 1999; 100:1043-1049)

PRUEBAS DE STRESS Ecocardiografía con dobutamina Imposibilidad de hacer ejercicio. Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. Pobre ventana ecocardiográfica. Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Pacientes que puedan hacer ejercicio. SPECT – PET Uso limitado. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS Hemograma completo. Electrolitos. Función renal. Función Hepática. Función tiroidea. Glicemia Perfil lipídico. Cortisol. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

SÍNDROME METABÓLICO Riesgo cardiovascular 50 – 60% Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

VÍA AÉREA Anatomía alterada Acumulo de grasa en cara y pómulos. Macroglosia Cuello corto y grueso. Limitación de movimientos. Exceso de tejido en paladar y faringe. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7% 1 % para intubación difícil y 10% para ventilación difícil. EL IMC per se, es un mal predictor de problemas con la VA. DTM < 6 cm. Mallampati ≥ 3 Circunferencia del cuello > 40 cm. A nivel del cartilago tiroides. > 40 cm 5% > 60cm 35%

180 pacientes. IMC promedio 49.5 kg/m². Incidencia de OSA 68%. AHI promedio 31.3 Posición de rampa. No se encontró relación entre OSA e intubación difícil (OR 1.02, IC 95% 0.93–1.1), (P 0.09), o entre IMC e intubación difícil (OR 0.99, IC 95% 0.92–1.06, ( P 0.8). Mallampati ≥ III y genero masculino son predictores de intubación difícil (OR 1.43 IC 95% 1.17 – 2.02) (P 0.02).

OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo de trombosis. Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes. Disfunción endotelial. Híper-reactividad plaquetaria. Disminución en la movilidad Aumento presión venosa en MsIs. Trombosis venosa y/o arterial. OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34) Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. IMC > 60 OHS/OSA Antecedente personal de TVP o TEP. Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719 Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo peri operatorio TVP 14% TEP 0.5% Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica. TVP 0.2% TEP 0.1% Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%. National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13 Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

OTRAS CONSIDERACIONES Hígado graso no alcohólico. 91% pacientes que van para Cx. Bariátrica. Se asocia a diabetes en un 78%. Factor independiente de mortalidad cardiovascular ? No alteración clearance hepático de las drogas. 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis. Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo de aspiración. No diferencias en el volumen o pH gástrico en la población obesa. Sub-población de riesgo. Diabetes y gastroparesia. Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. Hernia hiatal. Pacientes post cx. bariátrica. Endoscopia Digestiva Gastric residue is not more copious in obese patients. Anesth Analg 2001; 93:1621–1622. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg 2008;

OTRAS CONSIDERACIONES Rabdomiolisis Incidencia 12.9 – 37.8% Cirugía prolongada ( > 240 min) IMC > 50 kg/m². Técnicas abiertas. Neuropatías Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital. Lesión del plexo braquial. Lesión del N. ciático (15%) Evitar posición de litotomía. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

MEDICACIONES Medicamento Implicaciones Anestésicas. Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado, hiponatremia, hepatotoxicidad. Metformina Acidosis láctica. Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles. Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias. Fentermina Problemas cardio respiratorios. Fenilpropalamina ACV hemorrágico Cromo No efectos reportados Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos, disfunción autonómica. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

MANEJO INTRAOPERATORIO

OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE (OS – MRS) Inicialmente para Cx. bariátrica. IMC ≥ 50 kg/m². Masculino. Hipertensión sistémica. Edad > 45 años. Factores de riesgo para TVP/TEP. Puntuación Riesgo Mortalidad 0 – 1 Bajo – Clase A 0.31% 2 – 3 Intermedio – Clase B 1.9% 4 – 5 Alto – Clase C 7.56% Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

PREMEDICACIÓN Evitar sedación pre operatoria. Antisialagogos si se planea intubación con FB. Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general. Profilaxis antibiótica y antitrombótica. Profilaxis PONV. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

POSICIÓN Mesa de cirugía adecuada. Adecuada protección de zonas de presión. Fowler 25º mejor tolerada. En prono dejar abdomen libre. Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

MONITORIZACIÓN ASA básico. Monitoreo de nervio periférico. Agujas / electrodos convencionales. Línea arterial. Procedimientos de alto riesgo. No hay adecuada medición de PANI. Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²) Catéter venoso central Imposibilidad de accesos periféricos. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

TÉCNICA ANESTÉSICA Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico) Control del dolor POP Disminuye necesidad de opiodes. Anestesia general cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA A report of the ASA Task Force on Perioperative Management of Patients with OSA Anesthesiology 2006;104 Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor. Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional. Precaución con neuropatías periféricas post – cx. Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica. Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales. Influence of obesity on surgical regional anesthesia in the ambulatory setting: an analysis of 9038 blocks. Anesthesiology 2005;

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos. Medida Hombres Mujeres Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105 50kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales 45 kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total Peso ideal mas el 30% Peso ideal mas el 20% Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS Agente Dosis Propofol Inducción Peso Ideal Mantenimiento Peso Magro Tiopental Inducción Peso Magro Midazolam Peso Total Succinilcolina Rocuronio Peso Ideal Cis – Atracurio Vecuronio Fentanyl Remifentanyl Peso ideal Dexmedetomidina Peso Magro Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

ANESTESIA GENERAL Pre – oxigenación. 5 min O2 al 100% 20 – 25º Fowler Vs posición de rampa. Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó de la duración de la apnea no hipóxica un 50%. PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005;100:580–4. Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

30 pacientes con IMC > 35 kg/m² El tiempo para la extubación, emergencia y tiempo de respuesta fueron mas cortos con sevofluorane [6 min (3– 15 min), 8 min (5–18 min), y 12 (6–25 min)] que con isoflurane [10 min (6–26 min), 14 min (6–21 min), y 21 min (14–41 min)] (p 0.001, p 0.03, and p 0.0005,) Mejor perfil hemodinámico en el grupo de sevofluorane.

70 pacientes con IMC > 35 kg/m² Pre-oxigenación con O2 100% 5 min, fentanyl (100-250 mcg), Precurarización con rocuronio (5 mg), propofol (2 mg/kg). Succinilcolina (1.5 mg/kg) Mantenimiento con Sevofluorane (2%) Vs. Desfluorane (6%), mezcla de O2 y aire al 50%. No diferencias en la emergencia de la anestesia. Similares características de recuperación.

50 pacientes con IMC > 35 kg/m² No diferencias relevantes en la recuperación en PACU entre los pacientes anestesiados con sevofluorane o desfluorane. Ambos agentes son seguros y proporcionan una adecuada recuperación en pacientes con obesidad mórbida. Incidencia de PONV fue menor en el grupo de sevofluorane

VENTILACIÓN Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI) Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2. Hipocapnia excesiva. Ventilación mecánica protectora. Volumen corriente 10 ml/kg (PCI) FIO2 > 50%. Frecuencia 14 – 16 x minuto. PEEP 5 – 10 cm H2O. Ventilación controlada por presión. Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Ventilación espontanea. Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye atelectasias. Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446 Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

CIRCULACIÓN Neumoperitoneo Manejo de líquidos. Aumento resistencias vasculares. Reducción del GC y la TFG. Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg. Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP. Manejo de líquidos. Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr) Cristaloides o coloides hasta Hto > 25% Transfusión sanguínea Hto < 25% Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446 Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO Extubación UCI/UCE CPAP / BiPAP Completamente despierto. Capaz de seguir ordenes. Relajación residual. UCI/UCE Cardiópatas. OSA/OHS. Cx Prolongada. CPAP / BiPAP Reiniciar lo antes posible. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005 Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

POST OPERATORIO Profilaxis anti-trombótica. Analgesia Deambulación precoz Analgesia Multimodal Evitar uso excesivo de opiodes. PCA calculadas en base al peso ideal. Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005 Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

CIRUGÍA BARIÁTRICA

CIRUGÍA BARIATRICA 1950 Minnesota 1960 Bypass gástrico. Bypass intestinal. Multiples complicaciones 1960 Bypass gástrico. Billroth II Y de Roux 1980 Banda gástrica. 1990 DBP - SD Yeyuno proximal con el ileo distal. including electrolyte imbalance, intractable diarrhea, blind-loop syndrome, autoimmune disease, cirrhosis, and liver failure. Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

CIRUGÍA BARIÁTRICA Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

CIRUGÍA BARIÁTRICA Indicaciones Contraindicaciones IMC ≥ 40 kg/m². IMC ≥ 35 kg/m² asociado a co-morbilidades o problemas que alteren la calidad de vida. Falla de tratamiento medico. Contraindicaciones Trastornos mentales. Abuso de sustancias. Desordenes psiquiátricos y alimenticios no tratados. Enfermedades que disminuyen la expectativa de vida. < 18 años y > 65 años ???? Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

CIRUGÍA BARIÁTRICA Malabsortivos. Restrictivos Mixtos. Bypass intestinal. Restrictivos Gastroplastia con banda vertical. Gastrectomía con banda ajustable. (20%) Gastrectomía en manga. “Sleeve” Mixtos. Derivación bilio-pancreática con “switch” duodenal. Bypass gástrico con Y de Roux. (70%) Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

CIRUGÍA BARIÁTRICA Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

CIRUGÍA BARIÁTRICA Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual. Resultados 6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad. 24 meses perdida de peso máxima. Falla de tratamiento Reducción del IMC < 35 kg/m². Perdida del exceso de peso < 40% Co-morbilidades DM 75% - 85% Dislipidemia 80% - 100% HTA 70% Cancer 80% OSA 80% Peso actual – peso ideal = exeso de peso Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual. Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

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