XXII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA Valencia, 1 y 2 de Febrero de 2007 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Juan Manuel Miralles Tena Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital General de Castellón

Introducción Disminuir la tasa de morbimortalidad asociada a la infección del “sitio quirúrgico” Disminuir la tasa de morbimortalidad asociada a la infección del “sitio quirúrgico” Prevenir la infección durante el periodo de máxima exposición en pacientes intervenidos por procesos no sépticos Prevenir la infección durante el periodo de máxima exposición en pacientes intervenidos por procesos no sépticos Reducir la carga bacteriana en el perioperatorio Reducir la carga bacteriana en el perioperatorio Riesgo de infección: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia Riesgo de infección: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia NNIS: localización de la cirugía + duración + ASA NNIS: localización de la cirugía + duración + ASA Culver y cols. Am J Med 1991; 91: 152

Indicaciones Probabilidad de infección alta/cirugía de urgencia Probabilidad de infección alta/cirugía de urgencia Probabilidad de infección baja pero con consecuencias potencialmente graves Probabilidad de infección baja pero con consecuencias potencialmente graves Cirugía limpia-contaminada y contaminada Cirugía limpia-contaminada y contaminada En cirugía sucia como tratamiento En cirugía sucia como tratamiento En cirugía limpia En cirugía limpia Cirugía limpia con implantación de prótesis Cirugía limpia con implantación de prótesis Duración de la cirugía Duración de la cirugía Tipo de cirugía: “abierta o cerrada” Tipo de cirugía: “abierta o cerrada”..?

Elección del Antibiótico Espectro suficiente, alto grado de actividad bactericida, vida media larga, alta difusión tisular, toxicidad mínima Espectro suficiente, alto grado de actividad bactericida, vida media larga, alta difusión tisular, toxicidad mínima Patrones de sensibilidad de gérmenes “diana” y resistencias bacterianas Patrones de sensibilidad de gérmenes “diana” y resistencias bacterianas Buena relación Coste-beneficio : Buena relación Coste-beneficio : - tasa de infección postoperatoria sin PA - tasa de infección postoperatoria sin PA - reducción del riesgo absoluto con PA - reducción del riesgo absoluto con PA - Nº de pacientes a tratar Protocolos de Profilaxis - Nº de pacientes a tratar Protocolos de Profilaxis Obtenemos un mayor beneficio en aquellas intervenciones en las que se necesita tratar un menor número de pacientes para evitar una infección del sitio quirúrgico Obtenemos un mayor beneficio en aquellas intervenciones en las que se necesita tratar un menor número de pacientes para evitar una infección del sitio quirúrgico

Administración de la PA En monodosis preoperatoria, dentro de los 30 minutos antes del inicio de la intervención ( inducción ) En monodosis preoperatoria, dentro de los 30 minutos antes del inicio de la intervención ( inducción ) Conseguir niveles tisulares máximos sin ser tóxicos, por encima de la CMI del antibiótico, antes de la contaminación tisular Intravenosa Conseguir niveles tisulares máximos sin ser tóxicos, por encima de la CMI del antibiótico, antes de la contaminación tisular Intravenosa Suplementar con dosis adicionales cuando la intervención se prolongue más de 2 veces la vida media del antibiótico o las pérdidas hemorrágicas superen los 1500 ml Suplementar con dosis adicionales cuando la intervención se prolongue más de 2 veces la vida media del antibiótico o las pérdidas hemorrágicas superen los 1500 ml La prolongación de la PA más allá de las 24 horas no se ha demostrado útil en la mayoría de las intervenciones La prolongación de la PA más allá de las 24 horas no se ha demostrado útil en la mayoría de las intervenciones Classen. N Eng J Med 1992; 326: 281

Recomendaciones específicas CIRUGÍA LIMPIA En cirugía limpia no protésica de duración inferior a 2 horas no resulta necesario ( RI<3%) En cirugía limpia no protésica de duración inferior a 2 horas no resulta necesario ( RI<3%) No existe evidencia científica de que la PA en cirugía herniaria no protésica reduzca el RI No existe evidencia científica de que la PA en cirugía herniaria no protésica reduzca el RI En la hernioplastia con malla la evidencia disponible y la morbilidad asociada a la infección protésica permiten recomendar la PA En la hernioplastia con malla la evidencia disponible y la morbilidad asociada a la infección protésica permiten recomendar la PA En cirugía protésica de bajo y alto riesgo la recomendación es ultilizar PA En cirugía protésica de bajo y alto riesgo la recomendación es ultilizar PA - Sanchez-Manuel y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, Da costa y cols. Circulation 1998; 97:

Recomendaciones específicas CIRUGÍA LIMPIA En cirugía de mama con implantes protésicos y en pacientes de riesgo existen evidencias de que la PA puede ser útil En cirugía de mama con implantes protésicos y en pacientes de riesgo existen evidencias de que la PA puede ser útil No en cirugía de cabeza y cuello si la incisión no afecta mucosas digestiva o respiratoria No en cirugía de cabeza y cuello si la incisión no afecta mucosas digestiva o respiratoria Las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y Amoxicilina-Clavulánico son buenas alternativas en cirugía limpia (Vancomicina…) Las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y Amoxicilina-Clavulánico son buenas alternativas en cirugía limpia (Vancomicina…) - Pittet y cols. Lancet Infect Dis 2005; 5: Platt y cols. J Antimicrob Chemoter 1993; 31: 43.

Recomendaciones específicas CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA En cirugía esofágica y gastroduodenal la PA más eficiente son las Cefalosporinas de 1ª gen En cirugía esofágica y gastroduodenal la PA más eficiente son las Cefalosporinas de 1ª gen La PA con Cefalosporinas de 2ª y 3ª gen o Amoxicilina-Clavulánico en medios con elevadas resistencias a enterobacterias La PA con Cefalosporinas de 2ª y 3ª gen o Amoxicilina-Clavulánico en medios con elevadas resistencias a enterobacterias Las Cefalosporinas de 4ª gen no se recomiendan (coste/enterobacterias BLEAS) Las Cefalosporinas de 4ª gen no se recomiendan (coste/enterobacterias BLEAS) - Solomkin. Crit Care Med 2001; 29: N97-N9. - Lee y cols. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:

Recomendaciones específicas CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA En la colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo no es necesaria ( Cirugía limpia ) En la colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo no es necesaria ( Cirugía limpia ) Estaría indicada en pacientes de mayor riesgo ( > 70 años, con historia de coledocolitiasis, colecistitis, colangitis, DM, inmunodepresión, prótesis biliar… ) y cirugía hepatobiliar Estaría indicada en pacientes de mayor riesgo ( > 70 años, con historia de coledocolitiasis, colecistitis, colangitis, DM, inmunodepresión, prótesis biliar… ) y cirugía hepatobiliar Cefalosporinas de 1ª ó 2ª gen / Amox-Clav Cefalosporinas de 1ª ó 2ª gen / Amox-Clav Al-Ghnaniem y cols. Br J Surg 2003; 90:

Recomendaciones específicas CIRUGÍA CONTAMINADA y SUCIA En cirugía colorrectal alto índice de infección postoperatoria (resección extraperitoneal, duración > 4 horas…) En cirugía colorrectal alto índice de infección postoperatoria (resección extraperitoneal, duración > 4 horas…) Recomendación de PA con un alto nivel de evidencia científica ( + preparación mecánica ) Recomendación de PA con un alto nivel de evidencia científica ( + preparación mecánica ) Administración oral, intravenosa o mixta Administración oral, intravenosa o mixta Neomicina y Eritromicina base/Metronidazol + Kanamicina/Eritromicina Neomicina y Eritromicina base/Metronidazol + Kanamicina/Eritromicina Monodosis con Amoxicilina-Clavulánico o Metronidazol + Aminoglucósido o Cefalosporina de 2ª/3ª gen Monodosis con Amoxicilina-Clavulánico o Metronidazol + Aminoglucósido o Cefalosporina de 2ª/3ª gen - Song y cols. Br J Surg 1998; 85:

Otras situaciones en las que está indicada la PA Cirugía apendicular y del intestino delgado Cirugía apendicular y del intestino delgado Cirugía hepática Cirugía hepática Cirugía bariátrica Cirugía bariátrica Cirugía vascular periférica Cirugía vascular periférica Amputaciones de la extremidad inferior Amputaciones de la extremidad inferior Laparotomía por traumatismos abdominales Laparotomía por traumatismos abdominales

Gracias por su atención