TRATAMIENTO QUIRURGICO ERGE TRATAMIENTO QUIRURGICO ALBERTO GUTIERREZ O. ESPECIALISTA EN CIRUGIA U.N.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Reservado en el pasado para falla en tto médico y para quienes presentaban complicaciones La terapia medica requiere cambios en el estilo de vida y disciplina. Tto. quirúrgico ofrece alivio completo y larga duración Delany H: Gastroesophageal reflux disease: surgical considerations. Curr Probl Surg 1999

TRATAMIENTO QUIRURGICO Costo total a 10 años manejo médico con antiH2 us $11.500 y con IBP us $23.500 (en Colombia aprox. $ 12’) Cirugia laparoscopica us $4100 (en Colombia aprox. $ 3.5’). Isolauri J, et al: Long term comparison of antirreflux surgery versus conservative therapy for reflux esophagitis. Ann Surg 1997

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES Ptes requerimientos progresivos de medicamentos Ptes jóvenes que requieren tto médico a largo plazo Ptes que no adhieren a tto médico por costos o efectos secundarios Ptes que no cumplen tto medico Ptes con esofagitis severa, riesgo de complicaciones Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES Ptes con esofagitis leve con EEI mecánicamente deficiente Ptes con hernia hiatal grande, sintomática y con reflujo comprobado Ptes con complicaciones a pesar del tto medico (ulceración, estrechez o síntomas pulmonares severos) Ptes con esófago de Barrett y displasia que no mejora al tto Ptes con manifestaciones extradigestivas que la pHmetria demuestra RGE Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TRATAMIENTO QUIRURGICO

EVALUACION PREOPERATORIA Diagnosticar lesiones del esófago, estómago y duodeno Medir la intensidad del reflujo y establecer si existen consecuencias derivadas de él Definir la anatomía Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

EVALUACIÓN PREOPERATORIA ENDOSCOPIA SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL MANOMETRIA PH METRÍA GAMAGRAFÍA BILITEC 2000

TRATAMIENTO QUIRURGICO OBJETIVOS Lograr P. EEI >12 mm Hg y > 3 cm longitud Lograr > 2 cm esófago intraabdominal Permitir relajación del cardias a la deglución Plicatura no excede capacidad propulsora del esófago Plicatura sin tensión, intraabdominal y corrigiendo defecto hiato diafragmatico Moreno M. Temas Escogidos de Gastroenterología. 2001

TECNICA QUIRURGICA Funduplicatura de Nissen Modificación de Rossetti Nissen Flojo Funduplicatura de Toupet Cirugia de Dor Gastroplastia de Collins Belsey Marck IV Gastropexia de Hill

TOUPET NISSEN-ROSSETI PARCHE ANTERIOR NISSEN CLASICO

TECNICA QUIRURGICA Funduplicatura Total o Parcial: definido por la manometria No todos los grupos Manometria normal: Nissen Manometria anormal: Tto medico, control endoscopico y manometrico Funduplicatura parcial Esófago completamente alterado: Esofaguectomia Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

CIRUGIA LAPAROSCOPICA Cumple 12 años Procedimiento actual de elección Segunda cirugía laparoscopica Contraindicaciones: problemas anestésicos y trastornos de la coagulación Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

TECNICA LAPAROSCOPICA PARA NISSEN 1. Disección crural, identificación y preservación de ambos nervios vagos, incluyendo la rama hepática. 2. Disección circunferencial del esófago. 3. Calibración y cierre de las cruras. 4. Movilización fúndica con división o no de los vasos gástricos cortos. 5. Creación de una funduplicatura anterior y posterior sobre el esófago.

. Disección de la membrana freno esofágica y de los pilares diafragmáticos

. Disección de los pilares y circunferencial del esófago con la calibración de los pilares

. Nissen flojo terminado. En éste se utilizó pared posterior de estómago,sin ligadura de vasos gástricos cortos

CIRUGIA LAPAROSCOPICA RESULTADOS Visick I: Asintomaticos Visick II: Síntomas parcialmente controlados Visick III: Síntomas severos interfieren vida normal Visick IV: Igual o peor antes de la cirugía Arango L, Angel A: Reflujo Gastoesofagico.Experiencia laparoscopica Rev Colomb Cir. 1997

CIRUGIA LAPAROSCOPICA MORBILIDAD 2 - 13 % Disfagia “Globo de gas” Inhabilidad para eructar y vomitar Incremento flatulencia Conversión técnica abierta: 2% Mortalidad: 0.2% Arango L, Angel A, Santacoloma M, Enfermedad por RGE. Rev Colomb. Cir. 2001

CONCLUSIONES El tratamiento quirúrgico surge como una alternativa eficaz, que no debe ser de última elección, indicada en aquellos pacientes que requieren dosis progresivas de medicamentos, que son jóvenes, que no pueden adherir a terapias largas, con esofagitis complicadas, o con síntomas atípicos que no responden al manejo médico.

CONCLUSIONES Las técnicas abiertas han demostrado ser efectivas en el manejo de este trastorno, pero la técnica laparoscópica cada día gana más campo, hasta el punto de ser el abordaje de elección por la mayoría de los grupos quirúrgicos, con escasa morbilidad y mortalidad.