RESULTADOS En todos los casos se consiguió acceder al TIPS y realizar la revisión del mismo (éxito técnico: 100 %). En 7 pacientes se realizó recanalización del shunt mediante angioplastia y colocación de nueva prótesis (Wallstent en 3, Viatorr en 4) con resultado satisfactorio. En un paciente, tras recanalizar el TIPS, se realizó angioplastia del mismo y se intentó implantar prótesis, sin obtener resultado satisfactorio.

El GPC medio descendió de 18,7  4,1 a 7,2  1,90 mm Hg. RESULTADOS mm Hg PRE POST El GPC medio descendió de 18,7  4,1 a 7,2  1,90 mm Hg.

RESULTADOS Punción de la vía biliar Durante el seguimiento (media: 17,8 ± 13 meses) el shunt permaneció permeable en 5 pacientes. Tres pacientes presentaron nueva disfunción del TIPS a los 6, 19 y 48 meses que fue tratada mediante angioplastia y prótesis en 2 casos y mediante segundo TIPS en uno. El tratamiento se realizó vía yugular derecha en los 3 casos. Complicación: en un paciente se puncionó la vía biliar en el abordaje transhepático.

CASO 1 (A) Varón de 51 años. VHC/VIH. TIPS hace 4 años por hemorragia variceal urgente. Trombosis del shunt en TC. 2 3 4 1 5 En la figura 1 se observa microguía en VCS atrapada por lazo. La guía ha sido introducida a través de la prótesis recubierta, tras abordaje transhepático; el lazo, vía yugular derecha. Tras atrapar la guía y canalizar el shunt se efectúa portografía confirmando la trombosis del mismo asociada a una estenosis del segmento de vena suprahepática libre y un importante shunt esplenorrenal (figura 2). Se realiza dilatación del shunt (figuras 3 y 4), se coloca prótesis no recubierta (Wallstent) enrasada en porta y se implanta prótesis recubierta (Viatorr) en vena suprahepática. Se observa buen resultado morfológico en la portografía de control postprocedimiento (figura 5), con importante disminución del shunt esplenorrenal. El GPC obtenido es de 6 mm Hg.

CASO 1 (B) A los 6 meses del procedimiento hay sospecha de disfunción del TIPS en Doppler. Asintomático. 6 7 8 Se realiza revisión del TIPS vía yugular derecha ante la sospecha de disfunción. En la portografía directa (figura 6) se aprecia área de estenosis en vena porta distal (flecha amarilla), con disminución de calibre de toda la vena, posiblemente secundaria a trombosis mural. Igualmente, existen dos gruesas venas coronarias que dan lugar a un importante shunt esplenorrenal. Se realiza embolización de ambas venas coronarias (figura 7) mediante implantación de un tapón vascular metálico (Amplatzer) en cada una de ellas (flechas rojas). Se coloca prótesis metálica (Wallstent) a través de la estenosis portal descrita. En la portografía postprocedimiento se observa buen resultado morfológico, visualizándose un shunt normal y sin relleno del shunt esplenorrenal (figura 7). El GPC queda en 3 mm Hg. 15 meses después de la recanalización realizada mediante el abordaje mixto, el TIPS permanece permeable.

CASO 2 (A) Mujer de 32 años. Cirrosis OH. TIPS realizado en otro centro hace 4 años por hemorragia variceal, con colocación de prótesis no recubierta (Wallstent). Trombosis del shunt en dos ocasiones tratadas en nuestro centro mediante angioplastia, en la primera ocasión, y mediante implantación de prótesis metálica no recubierta (Wallstent), en la segunda. Sospecha de disfunción en ecografía-Doppler, con probable estenosis en vena suprahepática. 1 2 3 Mediante abordaje transhepático se introduce la microguía en el interior de las prótesis no recubiertas (figura 1). El extremo proximal de la microguía queda enrollado en el sector más proximal del shunt debido a la existencia de una estenosis en vena suprahepática. Finalmente se logra atravesar la estenosis (figura 2), siendo atrapada la guía desde vena yugular derecha. Tras atrapar la guía y canalizar el shunt se efectúa portografía confirmando la oclusión del mismo en el segmento de vena suprahepática libre (figura 3).

CASO 2 (B) 5 6 4 Se realiza dilatación del shunt (figura 4) y se implanta prótesis recubierta (Viatorr), cubriendo el mismo desde el segmento libre de vena suprahepática (flecha roja). En la portografía de control postprocedimento (figuras 5 y 6) se observa buen resultado. El GPC obtenido es de 8 mm Hg.

CASO 3 (A) Varón de 54 años. Cirrosis OH. TIPS realizado hace 9 años en nuestro centro por hemorragia variceal urgente. Se implantó prótesis recubierta (Viatorr) y se embolizaron las varices. Un año después presenta trombosis del shunt, realizando recanalización del mismo mediante angioplastia y colocación de prótesis recubierta (Viatorr). Asintomático. En TC se objetiva trombosis del shunt con existencia de trombo calcificado (flecha amarilla) en el segmento portal (figura 1). 1

CASO 3 (B) 3 2 4 En la figura 2 se observa microguía en el interior del shunt trombosado tras atravesar la prótesis recubierta mediante abordaje transhepático. En la figura 3 se aprecia la microguía ya atrapada desde vía yugular derecha. En la portografía realizada con catéter calibrado (figura 4) se objetiva trombosis completa del shunt y vena coronaria dilatada con gruesas varices gástricas.

CASO 3 (C) 6 5 Se realiza embolización de la vena coronaria con coils (figura 5). Posteriormente se efectúa angioplastia del shunt, sin lograr dilatar el extremo portal, persistiendo el trombo excéntrico calcificado (figura 6) (flecha roja). Se intenta colocar prótesis no cubierta, sin conseguir avanzarla a través del segmento portal.

CASO 4 (A) Varón de 49 años. Obesidad mórbida. TIPS realizado hace 5 años en otro centro por ascitis refractaria. Se implantó prótesis metálica no recubierta (Wallstent), conectando vena suprahepática media con porta derecha. Recidiva de la ascitis. Eco-Doppler: trombosis del TIPS y de vena suprahepática media, así como trombosis parcial de venas hepáticas derecha e izquierda. Se remite a nuestro centro. 2 3 1 4 En la figura 1 (proyección lateral) se aprecia catéter en vena suprahepática media (flecha roja). Mediante abordaje transhepático se introduce microguía en el interior del TIPS trombosado (figura 2). Tras atrapar la microguía con el lazo por acceso yugular derecho se logra canalizar el shunt. Se realiza dilatación del mismo (figura 3) y se coloca prótesis recubierta (Viatorr), cubriendo completamente el shunt desde el segmento de vena hepática libre (flecha amarilla). Buen resultado en la portografía de control postprocedimiento (figura 4). El GPC queda en 5 mm Hg.