EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN CRISTÓBAL I NIVEL DE ATENCIÓN AUDITORIAS AUTOCONTROL Subgerencia de Servicios de Salud 24 DE ABRIL DE 2014

AUDITORIAS DE LA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD A U D I T O R Í A D E REFERENTE DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD. E S T R A T E G I A D I S T R I T A L H I G I E N E D E M A N O S. febrero de 2014, de los Centros: CAMI Altamira, UPA Bello Horizonte Horizonte, UPA La Victoria, UPA Alpes, y UPA Primero de Mayo y UBA Cárcel Distrital

2012, 2013, 2014

AUDITORIA AUTOCONTROL ATENCIÓN DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN CUARTO TRIMESTRE 2013 OBJETIVO GENERAL Verificar el cumplimiento de los criterios definidos para el correcto registro y adherencia a protocolos, guias y manejo estipulado para la atención de urgencias y hospitalización enmarcado en la ley 1995 de 1999 y guias de manejo clínico de la ESE. ESE San Cristóbal aplicación fórmula de muestreo, para Adherencia a calidad en el diligenciamiento de historia clínica de Urgencias y Hospitalización.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO HISTORIA CLINICA URGENCIAS % adherencia octubrenoviembrediciembre A. INFORMACIÓN GENERAL 99,67%98,67%97,67% B. MOTIVO DE CONSULTA 94,00%100,00%99,00% C. ENFERMEDAD ACTUAL 98,00%92,00%99,00% D. ANTECEDENTES 57,33%63,27%38,98% E. REVISIÓN POR SISTEMAS 100,00% F. INDICES DE TRAUMA, ESCALA DE GLASGOW, ABCD 62,50%64,17%68,11% G. SIGNOS AIEPI 33,33%85,71%42,86% H. EXAMEN FISICO 99,79%99,60%99,39% I. ANÁLISIS 97,96%98,00% J. DIAGNÓSTICO100,00% K. PLAN DE MANEJO 96,43%97,17%96,00% TOTAL TRIMESTRE TOTAL 85,36%90,78%85,36%87,17% 6.1 Adherencia a Diligenciamiento de historia clínica urgencias, cuarto trimestre INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DE EVOLUCIÓN MÉDICA % adherencia octubrenoviembrediciembre A. ESTANCIA HOSPITALARIA 88,24%95,83%100,00% B. SUBJETIVO 76,47%58,33%80,77% C. OBJETIVO 88,24%79,17%90,38% D. ANÁLISIS 88,24%95,83%100,00% E. PLAN 97,06%97,83%100,00% F. EPICRISIS 50,00% 100,00% G. ENFERMERIA 75,00%96,67%100,00% H. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 100,00% TOTAL TRIMESTRE TOTAL82,90%84,21%96,39%87,84%

CONCLUSIONES El porcentaje de adherencia de historia clínica de urgencias para el cuarto trimestre de 2014 es del 87,17% y para hospitalización es del 87,84%; resultados que se clasifican como ACEPTABLE. Estos resultados reflejan la necesidad de fortalecer este proceso. Vale la pena mencionar que estos resultados coinciden con la alta rotación de personal médico del último trimestre del año El ítem antecedentes incluido en la historia clínica de urgencias presenta deficiencias en el registro a pesar de ser un campo de registro acumulativo, es decir este campo se alimenta cada vez que el usuario asiste a una atención médica en cualquiera de los puntos de atención y una vez se abre un nuevo registro, aparecen prediligenciados los antecedentes del paciente. El ítem revisión por sistemas tiene un porcentaje del 100% para todos los meses revisados, ya que este campo esta previamente diligenciado en el Dinamica gerencial con el valor “niega alteración”. Los campos donde se registra índice de trauma, escala de Glasgow y ABCD presenta fallas en el diligenciamiento, lo cual llama bastante la atención, ya que estos campos junto con los signos vitales se consideran los pilares de la atención de urgencias y la clasificación del triage. Se evidencia subregistro en los signos de alarma AIEPI para las historias clínicas de los menores de 5 años, siendo el ítem mas critico en el porcentaje de adherencia. En la muestra evaluada se observan las historias clínicas con una correcta asignación de código diagnóstico CIE 10, el cual corresponde al contexto clínico descrito en motivo de consulta, enfermedad actual, examen físico y análisis. El ítem plan de manejo se encuentra dentro del rango de cumplimiento, sin embargo en algunas historias revisadas se observan deficiencias en el manejo farmacológico, en especial en el manejo del dolor. Las historias clínicas de evolución durante la estancia hospitalaria, deben contar con mínimo una nota médica por cada turno en el servicio y cada nota debe contar con descripción subjetiva, objetiva, análisis y plan. Al revisar la muestra se observan deficiencias en el registro de la descripción subjetiva y objetiva, evidenciándose notas con solo un párrafo de análisis y mención de la conducta tomada por el profesional. La epicrisis debe ser diligenciada para cada paciente que permanezca 6 horas o más en el servicio de urgencias u hospitalización. Se observan fallas en el cumplimiento de la realización de la epicrisis en pacientes que exceden los tiempos establecidos.

RECOMENDACIONES Socializar a Referentes y profesionales de medicina el resultado de la adherencia al diligenciamiento de historia clínica de urgencias y hospitalización. Capacitar a los profesionales de medicina en la Resolución 1995 de 1999, correcto diligenciamiento de la historia clínica y las notas de evolución. Se recomienda elaborar, adoptar o adaptar una guía de manejo clínico del dolor para el primer nivel de atención donde se restringa el uso de la dipirona y corticoides IV como agentes analgésicos / antiinflamatorios de rutina. Sensibilizar a los profesionales del equipo de salud, sobre la importancia de realizar el diligenciamiento completo de la historia clínica, y de las implicaciones legales del no cumplimiento (resolución 1995 de 1999). Supervisar, monitorear de manera continua el diligenciamiento de la historia clínica con énfasis en aquellos ítems con calificación insatisfactoria. Se recomienda ajustar las herramientas y formatos de auditoría disponibles para el nivel de autocontrol, donde se pueda evaluar de forma más pertinente y acertada los diferentes ítems que incluye la atención de urgencias y hospitalización.

A U D I T O R Í A PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 1.OBJETIVO GENERAL Evaluar el proceso de referencia y contrarreferencia de la ESE San Cristóbal a fin de revisar los sistemas de información, la operación, recursos requeridos en la operación, que garanticen la oportunidad y disponibilidad de los servicios en todos los niveles de complejidad que ofrece la red de servicios de salud del distrito. OPORTUNIDAD EN LA UBICACIÓN DE PACIENTES CUMPLE17 A 20 CUMPLE CON RESTRICCIONES 13 A 16 NO CUMPLE0 A 12 UBICACIÓN TIEMPO MENOR DE 12 HORAS CUMPLE16 A 20 CUMPLE CON RESTRICCIONES 10 A 15 NO CUMPLE0 A 9

ANALISIS DE RESULTADOS Se evidencia más de 24 horas en el tiempo que dura un paciente en remisión debido a la no disponibilidad de camas en la red. Sumado a esto se encontró que en los casos de remisiones al servicio de Psiquiatría es muy compleja la remisión por falta de oportunidad en toda la red tanto privada como pública pudiendo tardar hasta 1 mes en el proceso de remisión a este servicio. A esto también se suma que el personal de autorizaciones del Cami Altamira debe asumir en los casos de la EPS Caprecom, la ubicación de los pacientes pues no se recibe colaboración por parte de la aseguradora anteriormente mencionada. Comportamiento por EPS

REMISIONES SERVICIO DE URGENCIAS POR TIPO DE REGIMEN ANALISIS Se observó que el mayor número de remisiones en la institución corresponden al Régimen Subsidiado con un total de 53 remisiones de un total de 81, seguido por el Régimen Contributivo con un total de 15. Las remisiones pertenecientes a pacientes vinculados son 13 manteniéndose en este comportamiento permanentemente.

REMISIONES CONSULTA EXTERNA POR TIPO DE REGIMEN El mayor número de remisiones por consulta externa corresponden al Régimen Subsidiado con un total de 4208 remisiones de un total de 4596, seguido por la población pobre no asegurada con un total de 365.

REMISIONES CONSULTA EXTERNA POR NIVELES DE COMPLEJIDAD ANALISIS Se observa que en las remisiones por nivel de complejidad las de régimen subsidiado predominan teniendo mayor incidencia las de segundo nivel de complejidad en un 68%.

6. FORTALEZAS Se cuenta con la infraestructura necesaria y los sistemas de información para la referencia y contra referencia de pacientes. Se cuenta con 4 personas en la central de autorizaciones las 24 horas del día y 2 radio operadores en el proceso de referencia. El personal está capacitado en el área de referencia y se realizan capacitaciones sobre normatividad permanentemente. Existe integralidad entre el servicio de Urgencias el proceso de referencia y contra referencia. La ESE San Cristóbal cuenta con recursos propios de transporte de pacientes puesto que tiene una ambulancia básica exclusiva para el Cami Altamira. Se evidencia trabajo en Red por parte de los autorizadores y los radio operadores. Se realiza seguimiento mensual por parte de la Coordinación de Referencia a través del aplicativo SIRC en el cual se evalúa la calidad de las remisiones, la oportunidad de la red, y la respuesta por parte de las instituciones prestadoras de salud.

7. RECOMENDACIONES Fortalecimiento en el trabajo en la Red en sistema de referencia y contra referencia de pacientes. Realizar seguimientos permanentes en la operatividad del proceso de referencia. Ajustar el aplicativo SIRC y capacitar a todo el personal de la institución en la consulta de las remisiones de pacientes. Aprovechar las reuniones contractuales con las aseguradoras para informar los inconvenientes presentados en la remisión de pacientes principalmente con la EPS S CAPRECOM ya que el índice de demora en la ubicación de pacientes con ellos es muy alto. Se sugiere un teléfono celular para la central de autorizaciones ya que en casos específicos se deben realizar llamadas a celular y no se cuenta con la herramienta para realizar este tipo de gestiones.

GRACIAS!