INTERSTICIOPATIA DIFUSA DE DIFICIL DIAGNÓSTICO: a propósito de un caso Moyano S, Benchimol C, García Gonzalez J, Vanoni S, Nevado A, Uribe Echeverría EM.

HISTORIA CLÍNICA Paciente de género masculino de 36 años de edad, oriundo del interior de la provincia de Catamarca. MC: derivado desde su provincia por presentar tos seca incoercible y disnea clase funcional II. AEA: comenzó 2 meses previos a la derivación con tos seca, fiebre de 40° y disnea progresiva. Permaneció internado en su localidad durante 15 días tratado con ceftriaxona+claritromicina. Evolucionó con leve mejoría, pero ante la persistencia de su sintomatología es derivado hacia nuestra institución.

APP: Tóxicos: tabaquista de 3 paq/año. Epidemiológicos: vive en zona rural en contacto con perros, gatos y gallinas. Ocupación: vitivinícola en recolección, procesamiento de vino, lavado de piletones y botellas con hipoclorito e hiposulfito y remoción de mosto, por más de 7 años sin medidas de protección.

EXAMEN FÍSICO: Signos vitales dentro de parámetros normales. Estado de nutrición conservado, IMC: 24,6 No se palpan adenomegalias. Sin signos de osteoartropatía digital. Estertores crepitantes bibasales de tipo “velcro”.

LABORATORIO AL INGRESO GB: 12.700 ( N:58% Eo: 12% B: 0% L: 23% M: 7%) Gasometria arterial : Ph: 7.43 (FiO2 21%) PCO2: 37 mmHg PO2: 64 mmHg CO3H: 24 SpO2 91% PCR: 3.72 mg/% (VN: 0,5 inmunoturbidimetria) VSG: 21 mm

RADIOGRAFÍA DE TORAX

PLANTEOS DIAGNÓSTICOS INICIALES Tuberculosis miliar Neumonitis por hipersensibilidad Sarcoidosis Linfoma H.I.V Microlitiasis alveolar

CONDUCTA Broncofibroscopia (BAL, lavado y biopsia transbronquial). Análisis de laboratorio complementarios. Pruebas funcionales respiratorias.

BRONCOFIBROSCOPIA Sin evidencia de lesiones endoluminales. BACTERIOLOGÍA: Directo de BAL y biopsia transbronquial para BAAR, gérmenes comunes y micológico negativos. LAVADO BRONCOALVEOLAR: Recuento celular poblacional: Macrófagos: 8.5% Eosinófilos: 71% Linfocitos: 17.5% Neutrófilos: 3% Relación CD4/CD8: Normal

LABORATORIO COMPLEMENTARIO Ig E: 283 UI/ml. Ig Toxocara negativo. Serología para botrytis cineréa y otros hongos negativa. Serologías autoinmunes negativas. HIV negativo. Recuento de CD4 normal. PPD no reactiva.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS FVC: 3,28 (65%) VEF1:2,80 (67%) VEF1/FVC: 85 %(sin respuesta a BD) DLCO: 17,61 (51%) ml/min/mmHg FRC: 1,70 (50%) TLC: 3,80 (53%) 6´WT : Distancia recorrida normal con caída leve de la saturación durante la marcha.

EVOLUCIÓN A la espera del resultado de anatomía patológica el paciente retorna a su localidad donde es tratado en otra institución con meprednisona 40mg/dia + N-acetilcisteina+Pantoprazol durante 20 días. Ante la persistencia de la sintomatología es derivado nuevamente hacia nuestra institución.

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO DE BRONCOFIBROSCOPIA: Lavado bronquial: células epiteliales bronquiales de aspecto maduro, escasas células inflamatorias y macrófagos alveolares. No se identifican celulas malignas. Biopsia Transbronquial: predominio de células mesoteliales e histiocitos que plantea el diagnóstico diferencial de histiocitosis de Langerhans.No se reconocen granulomas específicos ni criterios de malignidad. La radiografía al reingreso evidenció persistencia de las lesiones, por lo que se decidió realizar VATS.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA PULMONAR POR VATS Parénquima pulmonar con múltiples granulomas con células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño en relación con elementos de aspecto parasitario compatibles con larvas de helmintos.

CONDUCTA Coproparasitológico seriado negativo. Parasitológico de biopsia pulmonar informa sugestivo de Strongyloides Stercolaris. Cumplió tratamiento con tiabendazol por 10 días, evolucionando con franca mejoría clínica, biológica y radiológica.

EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA PRETRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO

ESTRONGILOIDOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO ESTRONGILOIDOSIS PULMONAR

Consideraciones Se estima que el 30% de la población latinoamericana padece geohelmintiasis. En Argentina la prevalencia es variable, siendo las áreas endémicas el Noreste y Noroeste. Las poblaciones vulnerables son niños en edad preescolar y embarazadas. S.stercolaris es subdiagnosticado por su casi nula sensibilidad a las técnicas parasitológicas habituales. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 217-222 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(1), 2009

Consideraciones El diagnóstico a menudo es demorado debido a que los signos clínicos, síntomas y radiografía son muy inespecíficos. El pulmón es el órgano extraintestinal en el que se disemina con más frecuencia. El tratamiento con esteroides puede agravar el cuadro clínico. El diagnóstico definitivo depende de la demostración definitiva de la larva. El tratamiento de elección es el tiabendazol e ivermectina. Clin Pulm Med. 2004 January ; 11(1): 6. MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 29-36

En función de lo expuesto, el control de las geohelmintiasis se basa en la combinación de tres grandes conjuntos de acciones: 1) Tratamiento medicamentoso para reducir los niveles de infección y la morbilidad. 2) Educación para la salud, para reducir la infección humana y la contaminación ambiental. 3) Saneamiento, para controlar la contaminación ambiental.

CONCLUSIÓN Ante un paciente con epidemiologia predisponente este diagnóstico debiera ser sospechado, ya que sus signos y síntomas clínicos e imágenes son muy inespecíficos y un tratamiento adecuado es efectivo y previene complicaciones.

MUCHAS GRACIAS