Uso de Antibióticos en Infecciones Respiratorias

Qué debemos conocer para indicar un antibiótico Estructura química Mecanismo de acción Actividad antibacteriana Farmacocinética Reacciones adversas Resistencia bacteriana Uso clínico R. Kogan

Antibióticos Criterios de elección Etiología Sensibilidad Espectro Eficacia Tolerancia Costo Impacto ecológico Vía de administración Cumplimiento R. Kogan

Antibióticos. Problemas Insuficiente información etiológica en la práctica diaria Espectro cambiante Uso racional Creciente aparición de resistencia Perspectivas actuales y futuras de la antibioterapia R. Kogan

Mecanismos de acción del tratamiento antimicrobiano Bloqueo de la síntesis de la pared celular Penicilinas Cefalosporinas Vancomicina Alteración de la función de la membrana citoplasmática Anfotericina B Nistatina R. Kogan

Mecanismos de acción del tratamiento antimicrobiano Bloquean la síntesis proteica Macrólidos Aminoglucósidos Cloranfenicol Clindamicina Impiden la replicación genética Rifampicina Griseofulvina Acido nalidíxico R. Kogan

Mecanismos de resistencia a los antibióticos Inhibición enzimática Impermeabilidad de la membrana Alteración del sitio de ataque intracelular Alteración de la enzima blanco Sobreproducción de la enzima blanco Auxotrofos que eliminan los pasos inhibidos Bombeo activo de la sustancia al exterior R. Kogan

Penicilinas Estructura química Cadena lateral PNC G potásica Anillo tiazolidina Amoxicilina Anillo β-lactámico R. Kogan

Penicilinas Mecanismos de acción Mecanismos de resistencia bacteriana Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana Afinidad por proteínas fijadoras de penicilina Mecanismos de resistencia bacteriana Hidrólisis enzimática de unión β-lactámica Alteración de las proteínas fijadoras de PNC Alteración en proteínas estructurales de la membrana externa R. Kogan

Macrólidos Mecanismos de acción Se fija a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano Inhibe síntesis proteica dependiente de RNA Bloquea translocación y/o transpeptidación Hay antibióticos que se unen a la misma subunidad y son de efecto antagónico si se usan en conjunto con macrólidos (Cloranfenicol, Lincomicina, Clindamicina) R. Kogan

Eritromicina Estructura química R. Kogan

Macrólidos Farmacología de eritromicina Vida media: 1,2 – 2,6 horas Concentraciones tisulares Elevadas: hígado, bilis, bazo, sec. bronquial Buenas: líquido pleural, líquido ascítico, oído medio, humor acuoso, amígdalas, próstata Malas: LCR Excreción urinaria y biliar Desmetilación hepática R. Kogan

Macrólidos. Mecanismos de resistencia bacteriana Menor permeabilidad de envoltura celular Alteración en proteína ribosomal 50S Inactivación por hidrólisis enzimática Alteración del RNA ribosomal 23S de la subunidad 50S por metilación de la adenina R. Kogan

“Nuevos” macrólidos Claritromicina - Azitromicina Ventajas Mejoran actividad antibacteriana Amplían espectro antibacteriano Concentraciones tisulares más altas Vida media prolongada Estabilidad frente a la acidez gástrica Desventajas: costo R. Kogan

Macrólidos Efectos adversos Intolerancia digestiva: dolor abdominal, náuseas, vómitos Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, erupción, eosinofilia Hepatotoxicidad: dolor abdominal, fiebre, vómitos, prurito, ictericia Colitis pseudomembranosa Interacción con teofilinas, carbamazepina R. Kogan

MACROLIDOS Indicaciones Clínicas Primarias Infecciones por Mycoplasma Infecciones por Chlamydias Infecciones por Ureoplasma Difteria Coqueluche Legionelosis Campylobacteriosis Infecciones estafilocócicas de partes blandas R. Kogan

MACROLIDOS Indicaciones Clínicas Secundarias 2ª Elección en vez de Penicilina - Infecciones faríngeas por S. pyogenes - Infecciones cutáneas por S. pyogenes - Neumonía neumococica - Profilaxis de la fiebre reumática Otitis Media Acné Pustuloso. R. Kogan

Cefalosporinas 1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación Cefalotina Cefuroximo Cefotaxima Cefadroxilo Cefaclor Ceftriaxona Cefalexina Cefprocilo Ceftacidima Cefradina Cefoxitina Cefoperazona Cefamandol Cefixima R. Kogan

Cefalosporinas Mecanismo de acción Mecanismos de resistencia Fijación a ciertos “blancos” específicos (transpeptidasas, carboxipeptidasas, endopeptidasas) que son inactivados en cara interna de membrana celular Mecanismos de resistencia Inhibición enzimática (betalactamasas) Impermeabilidad de la membrana Alteración de la enzima “blanco” R. Kogan

CEFALOSPORINA 3ª GENERACIÓN INDICACIONES Sepsis Infecciones intrahospitalarias por Gram (-) Meningitis purulenta Neutropenia febril R. Kogan

Inhibidores de β-lactamasas Ácido clavulánico (uso con amoxicilina) Sulbactam (uso con ampicilina) Sinergismo – Competencia - Inhibición suicida Absorción aceptable Excreción: 20-60% renal (metabolitos) Tolerancia oral Usos clínicos: Haemophilus B, Moraxella C. R. Kogan

QUINOLONAS EN PEDIATRIA

QUINOLONAS R. Kogan

Quinolonas inhiben actividades enzimáticas de la DNA Girasa bacteriana y promueve el Clivaje DNA dentro del complejo DNA- enzima. R. Kogan

QUINOLONAS Resistencia: mutaciones espontáneas de genes cromosómicos que alteran la enzima blanco DNA girasa o la penetración del fármaco a través de las membranas celulares bacterianas ( canales de porinas ). No se ha comprobado resistencia por plásmidos. También habría mecanismo de resistencia a través de Eflujo del fármaco mediado por trasportadores. R. Kogan

En hueso, saliva y LCR < que en suero. QUINOLONAS Absorción a través de tracto gastrointestinal superior. Biodisponibilidad supera el 50% .Concentraciones picos dentro de 1-3 horas; volúmenes de distribución altos. En orina, materia fecal, riñón, próstata, bilis, pulmón, macrófagos y neutrófilos la concentración es > que en suero. En hueso, saliva y LCR < que en suero. R. Kogan

QUINOLONAS Vida media 3 horas para ciprofloxacina a 11 horas para fleroxacina. Se usa 2 veces o 1 vez por día Excreción renal o extrarrenal. R. Kogan

QUINOLONAS Interacción negativa con antiácidos, sulfato férrico, zinc,(< biodisponibilidad) alteran eliminación de Teofilinas, Aines estimulan efectos de Quinolonas sobre SNC = convulsiones. R. Kogan

QUINOLONAS Aumenta resistencia en Pseudomonas y Estafilococos: relación con presión selectiva en uso difundido por gran número de bacterias en sitio de infección e índice terapéutico bajo. Efectos adversos: Anorexia, Náuseas, Dolor Abdominal, Vómitos (3 a 13%) SNC raras. Artralgias (F.Q) R. Kogan

QUINOLONAS No hay selección de cepas resistentes de tipo Plasmidial. No alteran flora anaeróbica intestinal. Resistencia mutacional baja. Actúan sobre bacterias resistentes a aminoglucósidos y betalactámicos. Vida media prolongada Niveles plasmáticos y en tejidos elevados Alta concentración urinaria R. Kogan

QUINOLONAS ESPECTO ANTIBACTERIANO Cocos Gram ( + ) - St. aureus - St. epidermis Cocos Gram ( - ) - Neisseria sp. - M. catarrhalis. Otros - Haemophilus sp - Campylobacter R. Kogan

QUINOLONAS ESPECTO ANTIBACTERIANO Enterobacterias - E. coli - K. pneumoniae - Enterobacter - Citrobacter sp, - Serratia m. - Shigella sp. - Salmonella sp. - Proteus sp. Pseudomonas - P. aeruginosa R. Kogan

QUINOLONAS ESPECTRO ANTIBACTERIANO Actividad Variable - Streptococcus Grupo A - Streptococcus Grupo B - S. faecalis - S. pneumoniae Resistentes - Cocos anaeróbicos - Clostridios - Bacteroides R. Kogan

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS IRA Altas: Resfrio común Amigdalitis Aguda Adenoiditis Sinusitis Otitis Media Aguda IRA Bajas: Laringitis Obstructiva Traqueitis Bronquitis Obstructiva Neumonía R. Kogan

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Fiebre, Odinofagia, Adenopatías submax. Dolorosas, enrojecimiento, exudado purulento. Etiología: virus, bacterias, (streptoc. hemolítico grupo A) Tratamiento: Amoxicilina, P. Benzatina, cefalosporina de 1ª generac.; Macrólidos. R. Kogan

Indicaciones de Amigdalectomía 4 o más amigdalitis agudas al año durante 2 años seguidos. 5 o más amigdalitis agudas sub-intrantes Hipertrofia amigdaliana significativa, oclusiva, claro compromiso de vía aérea y o deglución Absceso periamigdaliano Obstrucción severa de la respiración nasal, apneas obstrucrivas nocturnas x hipertrofia amigdaliana. Ronquido nocturno persistente. R. Kogan

ADENOIDITIS Fiebre, obstrucción nasal, voz nasal, rinorrea purulenta anterior y posterior, tos nocturna. Etiología: virus, bacterias. Neumococo, H Influenza, S. Aureus, Streptoc Gr A Tratamiento: Amoxicilina, Inhibidores de Beta lactamasa, Cefalosporinas de 2ª generación. R. Kogan

SINUSITIS AGUDA Definición Inflamación aguda de las cavidades perinasales. Agente Etiológico Streptococcus pneumonaie, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Estafilococo aureus. Cuadro Clínico Inflamación- congestiva- catarral-purulenta R. Kogan

SINUSITIS AGUDA FRONTAL ( Escolares ) Rinorrea, dolor frontal, pus intranasal. Radiografía Desarrollo, velamiento niveles hidroaéreos Placa lateral: profundidad del seno. Complicaciones Absceso subperióstico, osteomielitis, C.intracraneano. Tratamiento Amoxicilina, Amox – Ac. Clavulánico, macrólidos. Duración 10 a 14 días, calor local, vasoconstrictores, antihistamínicos, corticoides tópicos ( aerosol ). R. Kogan

ETMOIDITIS ( LACTANTES Y PREESCOLARES ) Rinorrea purulenta persistente, fiebre, dolor interciliar, edema orbitario, quemosis conjuntival, pus en techo y meato medio nasal. Radiología Velamiento de celdillas etmoidales Complicaciones Celulitis periorbitaria, absceso cerebral, meningitis, tromboflebitis de seno cavernoso. Tratamiento Antibióticos: 10 a 14 días. Amoxicilina + ácido clavulanico, cloxacilina, cefalosporinas. Habitualmente hospitalización. R. Kogan

SINUSITIS MAXILAR (Lactantes, Preescolares y Escolares) Dolor maxilar, rinorrea, dolor periocular, pus en piso y meato medio nasal. Radiografía Velamiento, nivel hidroaéreo, engrosamiento de partes blandas.Descartar foco dentario. Complicaciones Fluxión de mejilla, compromiso orbitario, de seno cavernoso o intracraneano. Tratamiento Semejante a Etmoiditis R. Kogan

OTITIS MEDIA AGUDA Otalgía, Fiebre, Otorrea. Otoscopía: enrojecimiento, abombamiento o rotura timpánica. Etiología: virus o bacterias Bacterias: Neumococo,H. Influenza, Moraxella Tratamiento: Amoxicilina, Inhibidores de B- lactamasa, Cefalosporina de 2ª generación R. Kogan

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO ANTIBIOTICO R. Kogan

Neumonía. Tratamiento Ampicilina + Aminoglucósido (GM o AMK) o RECIÉN NACIDO Ampicilina + Aminoglucósido (GM o AMK) o Cefotaxima. Si hay foco cutáneo: Cloxacilina + Aminoglucósido o Cefotaxima. Intrahospitalaria: Cloxacilina + Aminoglucósido o Cloxacilina + Cefalosporina 3ª generación Compromiso Meníngeo: Ampicilina + Cefalosporina 3ª generación R. Kogan

Neumonía Complicada, Supurada (con derrame y/o absceso) EDAD ANTIBIÓTICO Recién Nacido Cloxacilina + Cefotaxima o Cloxacilina+Aminoglucósido Lactantes y pre-escolares Penicilina o Amoxicilina/Ac. Clavulánico* Escolares Penicilina o Cloxacilina* * Cuando se sospecha que agente etiológico no es Neumococo R. Kogan

Tratamiento de Neumonía en Pacientes en Situaciones Especiales Bronquiectasias: Etiología polimicrobiana, Moraxella catarrhalis H. Influenzae, anaerobios: AMOXICILINA / AC. CLAVULANICO O CIPROFLOXACINO O CEFUROXIMO Fibrosis quística con daño pulmonar: CLOXACILINA + CEFTAZIDIMA R. Kogan

Tratamiento de Neumonía en Pacientes en Situaciones Especiales Neumonía intrahospitalaria, bacteriana, grave: Cloxacilina + Aminoglicósido o Cefotaxima Considerar presencia de gérmenes resistentes, según factor de riesgo. S. Aureus multi resistente: Vancomicina Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima +Amikacina Acinetobacter baumanii: Sulbactam/Ampicilina Daño neurológico, con riesgo de aspiración: etiología polimicrobiana, anaerobios: Clindamicina + Aminoglucósido R. Kogan

Antibióticos en Infecciones Respiratorias Evitar uso innecesario o indiscriminado Primera elección: AMOXICILINA En alérgicos a penicilina: macrólidos En sospecha de Bordetella, Chlamydia o Mycoplasma: Macrólidos R. Kogan

Antibióticos en Infecciones Respiratorias Resistencia a penicilina (neumococo resistente): cefalosporinas de 3ª g. No usar por vía oral cefalosporinas de 3ª g. Escaso rol actual de los inhibidores de beta lactamasa

Tratamiento Ambulatorio de la NAC no grave Hospitalizar al menor de 3 meses Antibióticos en lactante y preescolar Amoxicilina Antibióticos en escolar Sospecha neumococo: Amoxicilina, ó iniciar PNC sódica → Amoxicilina Sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: macrólido

Muchas Gracias