Nuevos tratamientos en Diabetes mellitus tipo 2 ¿Cuál es la evidencia disponible?

Tratamiento de la diabetes ¿Cómo? Plan de alimentación Actividad física Automonitoreo Educación Control periódico Medicación: oral, inyectable ¿Por qué? Disminuir complicaciones microvasculares (UKPDS) Disminuir complicaciones macrovasculares: menor riesgo CV?

Tratamiento de la diabetes La diabetes es una enferemedad progresiva 50% de los pacientes requerirán más de 1 HGO a los 3 años del diagnóstico 70% combinación de medicación oral más menos insulina a los 6 a 9 años del diagnóstico

Medicación disponible Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas ( Pioglitazona/ rosiglitazona) Inyectable Insulinas: NPH, determir, glargina, mezcla, lispro, aspártica

Sistema incretinas 1964 mayor efecto insulinotrópico de la glucosa vía oral vs endovenosa: efecto incretina Incretinas: GLP1Glucagon Like Peptide1 GIP Glucose Dependent Insulinotropic Peptide

Acciones de GLP1 The lancet 2006, 368: The incretin system: glucagon like peptide-1 rceptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes.

Medicación disponible Vía oral Metformina Sulfonilureas Tiazolidindionas ( Pioglitazona/ rosiglitazona) Inhibidores de la DPPIV: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina Inyectable Insulinas: NPH, determir, glargina, mezcla, lispro, aspártica Análogos de GLP1: Exenatide liraglutide

Sistema incretinas I DPPIV Vía oral Efectos adversos más frecuentes: Náuseas, vómitos diarrea Infecciones tracto respiratorio superior inf urinarias Análogos GLP1 Inyectable SC Efectos adversos más frecuentes: náuseas Dosificación para mejor tolerancia: Liraglutide 0,6mg Exenatide 5 microg 2/día por 1 semana y luego 10 microg 2/día

¿Beneficio fisiopatológico=beneficio clínico? 2 revisiones: - Drug Class Review: Newer Diabetes Medications, TZDs, and Combinations: Final Original Report [Internet]. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge T Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2011 Feb. Jonas DVan Scoyoc EGerrald KWines RAmick HTriplette MRunge T - Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar, M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

The Drug Effectiveness Review Project Se incluyeron estudios en los que hubiera comparación de las drogas a estudiar y en los que hubiera eventos clínicos: All-cause mortality, Microvascular, Macrovascular disease: cardiovascular morbidity (e.g. myocardial infarction and peripheral arterial disease), cardiovascular mortality, stroke/transient ischemic attack, coronary heart disease, cardiovascular procedures, extremity amputation; Lower extremity ulcers; Quality of life; Hospitalization and medical visits related to diabetes careO Eventos intermedios Hemoglobin A1c (HbA1c) ; cambios de peso; cambios en lípidos Evidencia débil Health & Science University; 2011 Feb. Jonas D, Van Scoyoc E, Gerrald K, Wines R, Amick H, Triplette M, Runge TJonas DVan Scoyoc EGerrald KWines RAmick HTriplette MRunge T Portland (OR): Oregon Drug Class Review: Newer Diabetes Medications, TZDs, and Combinations: Final Original Report

Comparación DPP-4 Inhibitors Sitagliptin or Saxagliptin vs. Each other: Placebo, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin Agonists, GLP-1 Agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas and beyond, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors GLP-1 Agonists Exenatide or Liraglutide vs. Each other, placebo, DPP4-Inhibitors, Thiazolidinediones (TZDs), Amylin agonists, Fixed dose combination products, Dual therapy with the component medications of fixed dose combination products, Insulin, Second generation sulfonylureas, Biguanides (metformin), Meglitinides, Alpha Glucosidase Inhibitors

Menor reducción de hb glic con sitag

Inhibidores de DPPIV sitagliptina

saxagliptina Estudios: placebo vs saxagliptina se agrega saxagliptina o placebo a otro hipoglucemiante ( met o TZD o glibenclamida) Mayor reducción de HBA1 C en pacientes tratados con saxagliptina

vildagliptina Estudio controlado randomizado a doble ciego 914 pacientes Compararon aumentar met hasta 2 g/ día vs agregar vilda 50 mg más met 1g/dia Dism de HBA1C vs con menores efectos adversos

Inhibidores de DPPIV Todos los estudios miden marcadores indirectos como HBA1C y no eventos clínicos Como monoterapia no son superiores a otros agentes orales Generan beneficio cuando se agregan a otro hipoglucemiante oral No diferencias en el peso

Análogos GLP1 Exenatide vs liraglutide: estudio randomizado controlado a 26 semanas: 464 participantes Exenatide 10 microg /día vs liraglutide 1,8 mg/dia más HGO ( Met +- su) HBA1C Liraglutide-1,12% vs exenatide- 0,79% -0,33 p<0,0001 Dism de peso: similar lir-3,24 vs -exe2,87

Exenatide vs otros hipoglucemiantes No hubo diferencias en la disminución de HBA1C Mayor disminución de peso con exenatide en relación al grupo con insulina, rosiglitazona, glibenclamida

Exenatide vs placebo

Efectos adversos análogos GLP1 Liraglutide: náuseas, vómitos hipoglucemias (más con SU) en animales aumento de ca de tiroides Exenatide gastrointestinales hipoglucemias =

Revisión UK Búsqueda: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Science Citation Index (SCI) and ISI Proceedings, ADA, EASD, FDA, EMEA and the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) Estudios de medicación nueva vs el tratamiento ya instaurado con cambios en estilo de vida, metformina y SU Tiene en cuenta la vildagliptina Resultados similares Las gliptinas tienen igual costoefectividad que las glitazonas, evaluar a largo plazo efectos adversos Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar, M Marien, B Richter and S Philip Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

Conclusiones Análogos de GLP1 e inhibidores DPPIV atractivos como tratamiento por el mecanismo de acción Faltan estudios a largo plazo IDPPIV ventaja vía oral bien tolerados desventaja poco efecto en HBA1C alto costo Análogos ventaja disminución de peso desventaja inyectable, efectos GI, alto costo

Costos Exenatide por mes 1500 Liraglutide por mes 2 lapiceras 940 Sitagliptina por mes 340 Saxagliptina por mes por dia Vildagliptina por mes Pioglitazona: 125$ 30 comp