Estenosis de Arterias Renales Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

“Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't “Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't. I never intended to be an inventor of any kind.” Julio C. Palmaz, M.D. Professor, Department of Radiology Chief, Cardiovascular and Special Interventional Radiology  

Generalidades Causa de hipertensión difícil control Multicausal Falla renal crónica No siempre es la causa de hipertensión Multicausal Ateroesclerosis Displasia fibromuscular de la íntima Corrección de la estenosis Importante disminución de la presión arterial

Es en realidad causa de hipertensión???? Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based study Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, J Vasc Surg 2002;36:443-51 834 pacientes mayores de 65 años Duplex renal a todos como estudio cardiovascular Prevalencia 6.8% No diferencia de razas

Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR) Ateroesclerosis Displasia Fibromuscular Disección aortica o renal. Aortoarteritis no específica (Takayasu) Embolización (trombo o colesterol) Enfermedad vascular del colágeno Neurofibromatosis Trauma Estenosis post-transplante Post- irradiación

Fisiopatología Modelo 2K – 1C y 1K – 1C Teoría de Goldblatt (1930) Medición de los niveles de renina Valoración del volúmen sanguineo Determinación de los niveles de sodio serico HIPERTENSIÓN

 Renina  Na  Volumen Plasmático Renina Normal o Baja  ON

Alta sospecha clínica para establecer el diagnóstico No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes hipertensos El diagnóstico definitivo se hace POST-PROCEDIMIENTO

Quién es el sospechoso???? Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años) Hipertensión maligna o acelerada No respuesta a 3 grupos (incluido diurético) Súbita descompensación Ateromatosis difusa en paciente hipertenso Soplo epigástrico??? Azohemia inducida por uso de IECA Edema pulmonar súbito con FE normal Disminución unilateral del tamaño renal

Métodos diagnósticos …para la historia Urografía intravenosa Actividad de la renina plasmática Fundamentos para el ejercicio diagnóstico Sospechar Demostrar estenosis Demostrar importancia hemodinámica del proceso

Duplex Renal Permite valorar Sensibilidad y especificidad Tamaño de los riñones Sitio de la estenosis Severidad de la obstrucción Sensibilidad y especificidad Operador dependiente Laboratorios especializados > 90% Útil para el proceso de seguimiento post. Definitivamente costo-efectivo

Renograma con Captopril Altamente sensible y específico Solo lateraliza la lesión No da información anatómica adicional Baja sensibilidad en pacientes con IRC Se considera positivo Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg) Puede predecir cura post-procedimiento 100% de los pacientes

Angioresonancia Especificidad y sensibilidad (>90%) No tiene contraindicaciones específicas Alto costo Baja disponibilidad Artefactos de la imagen Respiración, peristaltismo No ubica lesiones no ostiales o en vasos accesorios

AngioTAC Sensible y específico Limita su uso Medio de contraste “AngioRMN, AngioTAC y Duplex renal son considerados en el momento TODOS recomendables para el tamizaje diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR.” Nivel de Evidencia B ACC/AHA Practice Guidelines

Angiografía Renal Estándar de oro Provee información Sitio y severidad de la estenosis Estrategia adecuada de revascularización Técnica de sustracción digital Disminución del uso del contraste Dioxido de carbono o Gadolinium

Algoritmo Diagnóstico Índice de Sospecha Bajo No estudios Negativo Moderado o Alto Test No Invasivo Positivo Otra Angiografía Angiografía Renal

843 pacientes referidos para coronarias Determinar las características de base que pudieran determinar la presencia de EAR Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica, medicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronaria Score y % de correlación Am Heart J 2005;150:1204-11

Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11 0.6% score de 5 hasta 62.1% score 18 Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11 Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%

1235 coronariografías Predictores 30% de los pacientes con EAR 15% con estenosis susceptibles 33% bilaterales Predictores Enfermedad coronaria Falla cardiaca Sexo femenino Enfermedad arterial periferica J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2:1608-1616)

Manejo Controversial en cuanto al momento Significado hemodinámico Estenosis mayores del 70% La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen renovascular Selecto grupo de pacientes para PTA Objetivos Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación de la función renal

Manejo médico IECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficio Beta-bloqueadores, tiazidas y otros META: Control de la presión arterial Efecto combinado Manejo médico + control de factores de riesgo No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo médico

Manejo quirúrgico Reservado para pacientes Mortalidad 3 -6% Suplemento del vaso a partir de colaterales Aneurisma de aorta abdominal asociado Disección de aorta Macroaneurismas y/o arterias segmentarias Mortalidad 3 -6% Usualmente con múltiples comorbilidades

Angioplastia Elección para pacientes con displasia fibromuscular Bajas tasas de recurrencia Menores del 5% Curación o control de la HTA No daño renal

Angioplastia y Stent Manejo de elección para ateroesclerosis Pacientes ancianos Aortas calcificadas Angioplastia sola con altas tasas de re-estenosis 50% aproximadamente Implantación de stent Alta tasa de éxito con poca re-estenosis

Angioplastia y stent Tratamiento de elección para EAR por ateroesclerosis Control de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vaso Stent es la elección en lesiones dificiles Ostiales y re-estenosis

Éxito técnico en todos los pacientes 86% sin lesión a los 60 meses 74 lesiones en 68 pacientes Éxito técnico en todos los pacientes 86% sin lesión a los 60 meses 11% de re-estenosis mayor del 50% Permeabilidad secundaria 92% Solo complicaciones menores N Engl J Med 1997;336:459-65

100 pacientes con 133 lesiones 99% de éxito técnico Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw 100 pacientes con 133 lesiones 99% de éxito técnico Reducción de la presión sistólica (6 meses) 173 +/- 25 mmHg a 147+/- 23 mmHg Reducción del número de antihipertensivos 2.6 a 2.0 (p < 0.001) 19% de re-estenosis a 8 meses J Am Coll Cardiol 1997;30:1445-50

127 pacientes, 171 lesiones Mejoría de la presión sistólica 177 a 151 mmHg A mayor presión sistólica mayor mejoría No determinan pronostico Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, enfermedad bilateral o severidad de la estenosis Am Heart J 2000;139:64-71

Angioplastia y stent 88% de éxito Iguales complicaciones a la angioplastia sola Patencia 75% para stent (29% angioplastia) Re-estenosis en 14% de los stent Mejor procedimiento que angioplastia sola Lancet 1999; 353: 282–86

Es tan útil la intervención?? Curación para los autores Disminución de 10 mmHg con la misma medicación en cada visita post-procedimiento Estandarización de la toma de PA?? Metodos para la medición???? Curación verdadera en < 10% Muy malos resultados en ateroesclerosis Mejoría en el 29- 75% de los casos

Manejo médico Vs intervencionismo Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens. 1998;12:329 –335 The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007–1014 Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension. 1998;31:822– 829.

Beneficios de la revascularización Mejoría en la función renal 25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro Diámetro mayor del riñón Riñones menores de 8 cms no se benefician Deterioro post-procedimiento Marcador independiente para diálisis 50% muertos al año

18 pacientes para stent UNILATERAL Seguimiento a un año Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk and Maarten A D H Schalekamp 18 pacientes para stent UNILATERAL Seguimiento a un año Relación arteria/vena al año Iguales diámetros Mejoría de la perfusión Gammagrafía I131 mejoró bilateralmente Incremento de la depuración de creatinina En riñón tratado Kidney International (2002) 62, 574–579

Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl 33 pacientes Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl Bilateral o de riñón único Seguimiento 20 +/- 11 meses 25 pacientes lo completan Medición por curva de depuración Vs tiempo 18 pacientes con mejoría significativa de la curva No deterioro en el tamaño del riñón Circulation 2000;102:1671-1677

La meta del tratamiento no es la cura de la hipertensión PROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Tejido distal a la estenosis Cambios isquémicos irreversibles Atrofia tubular, Fibrosis intersticial, Glomeruloesclrosis A pesar del tratamiento farmacológico Revascularización disminuye la tasa de progresión

Y el corazón qué???? Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular izquierda Disminución del número de edemas pulmonares Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal unilateral Incluso Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)

…..pero es que el corazón…. No estudios aleatorizados Pacientes muy seleccionados No representativos “Thus, clinicians are cautioned to carefully explore these other mechanisms before presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary symptoms.” ACC/AHA Practice Guidelines

Selección del paciente Tener claridad La hipertensión es secundaria a la estenosis Valoración anatómica y funcional del riñon Funcional con los gradientes Anatómica con el tamaño renal Ambas alcanzables con ultrasonografía Renograma con captopril ?????

Predictores de enfermedad significativa Total: 14152 pacientes ACC/AHA Practice Guidelines

Predictores de “inutilidad” de la terapia Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas Atrofia renal Riñón < 8 cms Relación reno-aortica > 3.5 Enfermedad parenquimatosa severa Enfermedad arteriolar difusa Tener en cuenta el deterioro post-procedimiento Ateroembolización post-procedimiento

Futuro….. Un poco incierto con respecto a los stent recubiertos Angioplastia y/o stent son la elección De acuerdo a la etiología Mas RCT y resultados de meta-analisis Consolidación de las técnicas Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a enfermedad coronaria acelerada

Estudios en desarrollo CORAL Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos. STAR trial Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de la arteria renal.