Revisión: Prevención de errores y eventos adversos en UCI Presentado por Lic. Enf. Virginia Merino Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati Martins

CONCEPTO DE ERROR Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un evento adverso En la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias, o por la omisión de intervenciones benéficas.

CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO Incidente no intencional que pudo disminuir o disminuyó el margen de seguridad para el paciente. Inesperado y no deseado. Pueden ser prevenibles o inevitables

ALGUNOS ERRORES/EVENTOS Extubación accidental Obstrucción de TET Caída de un paciente SON REPORTADOS??? ¿Por qué NO?

PORQUE EL MIEDO, EL TEMOR La gente tiene miedo de señalar los problemas por temor de que se inicie una discusión o que lo culpen del problema. Teme admitir que cometió errores.

PORQUE EL MIEDO, EL TEMOR La culpa “empapelar, sacar del servicio, despido, tramite administrativo esto resuelve el problema DE ERRORES Y/O EVENTOS ADVERSOS?

REPLANTEAR EL METODO DEMING ? Consideremos la implementación de los 14 Puntos de Gerencia de Deming 8. Eliminen el miedo de tal forma que la gente haga su mejor esfuerzo de trabajar con efectividad porque ellos quieren que la empresa tenga éxito.

EL METODO DEMING Para lograr mejor calidad y productividad, dice el Dr. Deming es preciso que la gente se sienta segura. Los trabajadores no deberán tener miedo de informar sobre un equipo dañado, de pedir instrucciones o de llamar la atención sobre las condiciones que son perjudiciales para la calidad.

EVIDENCIAS Deming desarrolló técnicas de muestreo que disminuían drásticamente el margen de error. Fue a Japón en 1947 para ayudar en un censo poblacional. La JUSE (Japan Union of Scientists and Engineers) se interesó mucho en sus métodos. Por ese entonces, la reputación de los productos japoneses era mala.

EVIDENCIAS En sólo 4 años de emplear los Métodos de Deming, la industria japonesa dio un vuelco total de la situación, y facilitó la generación de productos sobresalientes que ostenta Japón hoy día.

OTRAS EVIDENCIAS

Eventos Adversos en UCI El conocer la existencia que en todas nuestras Unidades de Unidades Críticas ocurren diariamente eventos adversos derivados de fallas humanas o de sistemas, es el primer paso para la corrección de éstos. Alejandro Donoso F.1, Iris Fuentes R.2 1 Médico. Área de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado. 2 Enfermera. Área de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado. Rev Chil Pediatr 75 (3); , 2004

QUE PLANTEAN? Se necesita previamente entender el porqué el equipo tratante comete dichos errores, para a su vez aprender de ellos. Tener una conducta proactiva para efectuar los cambios necesarios al sistema, en búsqueda de la disminución de las posibilidades que éstos ocurran.

QUE PLANTEAN? PONER ENFASIS EN EL EVENTO ADVERSO, NO TOMARLO TAN SIMPLE “COMO ALGO QUE OCURRE”

POR EJEMPLO La obstrucción del tubo endotraqueal o la extubación accidental, deben ser mirados y analizados cada vez más como situaciones inaceptables, pues evidentemente reflejan una falla en la vigilancia del sistema para la pronta intercepción y prevención de este error.

SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES Destacan el Australian Incident Monitoring System (AIMS-ICU) y el ICU Safety Reporting System (ICU-SRS) El AIMS-ICU fue el primero en efectuarse en el ambiente de intensivo y proviene del área de anestesiología, en donde el sistema de reporte de incidentes ha sido exitoso.

Australian Incident Monitoring System (AIMS-ICU) Es de carácter voluntario y anónimo para el staff de UCI participante y de éste han nacido los pilares en los que se basan los diversos sistemas empleados, es decir, el ser no amenazante para el staff médico, estimular el involucramiento del equipo tratante completo, el enfocarse más en el déficit de un sistema que en el individual y ser apropiado desde el punto de vista ético y legal.

ICU-SRS (basado en Web) Recluta alrededor de treinta UCI tanto de adultos como pediátricas en diversas regiones y cuyo objetivo es identificar situaciones de alto riesgo y condiciones de trabajo, para provocar los cambios necesarios en el sistema, en la búsqueda de la reducción del riesgo de error.

SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES Además de reportar los eventos adversos, se debe efectuar un permanente notificación de los resultados al equipo de salud (reuniones, normas o guías). Así, si efectuamos el correcto análisis de todos los eslabones involucrados en el sistema, identificando los puntos susceptibles, sumado al adecuado feedback.

SISTEMAS DE REPORTES DE INCIDENTES Los cambios de prácticas y políticas necesarios serán efectuados y asumidos en propiedad por todos, fomentando de este modo en todo el personal de la salud una cultura de seguridad, la cual es fundamental para el éxito en la reducción de errores en medicina

QUE NOS DEBEMOS PLANTEAR?

PROPONER A LA OFICINA DE CALIDAD UN PROYECTO PILOTO DE SISTEMA DE REPORTES DE INCIDENTES. ESTIMULAR AL EQUIPO DE LA UCI A INVOLUCRARSE EN LA CAPACITACION CONTINUA EN EQUIPO NO COMO “ISLAS” LA ESTANDARIZACION EN UCI. QUE PUEDE PLANTEARSE?