¿Qué medidas son eficaces en la prevención y el tratamiento de la retinopatía diabética? Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of Diabetic Retinopathy: A Systematic Review. JAMA 2007; 298: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La diabetes es un problema en aumento en los países desarrollados. La retinopatía diabética (RD) es una de las principales causas de ceguera en estos países. Se han incorporado nuevos tratamientos al abordaje de la retinopatía, pero los resultados de los estudios sobre el tema son contradictorios.

AP al día [ ] Objetivos Revisar sistemáticamente la literatura para conocer cuáles son las mejores intervenciones de prevención primaria y secundaria de la RD.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda en: –principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Association for Research in Vision and Ophthalmology database, National Institutes of Health Clinical Trials Database y Cochrane Collaborations) y –listas de referencias de los artículos identificados. Criterios de inclusión: –ensayos clínicos aleatorios y metaanálisis –publicados en inglés –en los que se examinaban intervenciones sobre RD.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –seguimientos <12 meses, –no ofrecer datos sobre el tratamiento en diferentes situaciones de la retina y –versar sobre complicaciones secundarias a la RD. Se valoró la calidad de los estudios en una escala del 1 al 10 y se consideró que eran de buena calidad los que tenían una puntuación >5.

AP al día [ ] Diseño (3) Medidas de resultado utilizadas: –Prevención primaria: incidencia de nuevas RD y efectos indeseables de la intervención. –Prevención secundaria: tasa de progresión de la RD, cambios en la agudeza visual y en el grosor de la mácula y ceguera efectos indeseables de la intervención.

AP al día [ ] Resultados (1) Se identificaron 782 estudios. Se incluyeron en el estudio los datos de 44 publicaciones (entre las que había 3 metaanálisis). Los estudios difirieron en: –método para diagnosticar la RD y –medidas utilizadas para valorar su progresión.

AP al día [ ] Resultados (2) Prevención primaria Control glicémico En los estudios epidemiológicos se ha encontrado una relación inversa entre el grado de control glicémico y el riesgo de desarrollar RD. Este hecho se ha confirmado en ensayos clínicos en los que se ha constatado que los grupos asignados a un tratamiento intensivo de la diabetes presentan menos RD que los asignados al grupo de tratamiento convencional: –DCCT [diabetes tipo 1]: un 76% menos –UKPDS [diabetes tipo 2]: un 25% menos.

AP al día [ ] Resultados (3) El control glicémico estricto se asocia a un mayor riesgo de: –empeoramiento inicial de la RD en los pacientes, especialmente en los que tienen niveles iniciales más elevados de HbA1c y que presentan descensos más rápidos de este valor, pero parece que no aumenta el riesgo de pérdidas de visión importantes. –hipoglicemias (3 veces). –cetoacidosis diabética (hasta 7 veces), especialmente en los pacientes tratados con bomba de insulina.

AP al día [ ] Resultados (4) Control de la presión arterial En el estudio UKPDS los pacientes asignados a un control estricto de la presión arterial (<150/85 mm Hg) presentaron un 35% menos de progresión de la RD. Otros estudios de menor tamaño y con seguimientos más cortos no han confirmado estos resultados. Existen indicios de que los hipotensores podrían ser útiles incluso en pacientes diabéticos normaotensos, pero también hay discrepancias en los resultados de los diferentes estudios. Tampoco está claro que algunos grupos de hipotensores sean superiores a otros.

AP al día [ ] Resultados (5) Control lipídico Los estudios epidemiológicos sugieren que las dislipemias pueden aumentar el riesgo de RD. Los resultados de los ensayos clínicos no son concluyentes. Prevención secundaria Antiagregantes. A pesar de que en algunos estudios han mostrado unos resultados positivos, otros no los han confirmado.

AP al día [ ] Resultados (6) Inhibidores de la proteín-quinasa C. Se cree que la activación excesiva de esta quinasa está implicada en la patogenia de la RD. Los estudios llevados a cabo sobre los inhibidores de la misma no han demostrado reducir la progresión de la enfermedad. Inhibidores de la aldosa reductasa. La aldosa reductasa se considera que está implicada en la patogenia de la RD. Los ensayos clínicos llevados a cabo sobre sus inhibidores no han demostrado reducir su progresión. Inhibidores de la hormona del crecimiento. Los reultados de los primeros estudios llevados a cabo con análogos de la somatostatina han sido negativos.

AP al día [ ] Resultados (7) Fotocoagulación con láser panretiniano. –En dos ensayos clínicos llevados a cabo en los años 70 y 80 se demostró que la fotocoagulación con láser reducía la progresión de la RD y evitaba la mitad de los casos de pérdida de visión importante en pacientes con RD proliferativa o no proliferativa grave. –Principales efectos secundarios: estrechamiento del campo visual, ceguera nocturna, cambios en la visión del color, quemaduras involuntarias con el láser, exacerbación del edema macular, glaucoma agudo y desprendimiento de retina por tracción.

AP al día [ ] Resultados (8) Vitrectomía. En los pacientes con hemorragia vítrea, la vitrectomía evita la progresión a pérdida importante de la visión en aproximadamente un 40% de los casos. Desde la publicación del principal ensayo clínico sobre la técnica han mejorado las técnicas de intervención lo que ha llevado a una extensión de sus indicaciones. Tratamiento focal con láser para el edema de mácula diabético (EMD). El tratamiento con láser focal reduce la progresión a una pérdida de visión moderada en casos de EMD.

AP al día [ ] Resultados (9) Vitrectomía para el EMD. Los resultados de los estudios sobre la eficacia de la vitrectomía para los casos de EMD que no han respondido al tratamiento con láser son contradictorios. Corticoides intraoculares. Los corticoides son un agente potencialmente útil en la RD y en el EMD por sus efectos antiinflamatorios y antiangiogénicos. Los primeros estudios no son alentadores, puesto que a pesar de haber demostrado cierta eficacia sobre el EMD, tienen muchos efectos secundarios potencialmente graves. Agentes antiangiogénicos intravítreos. En estos momentos se está estudiando la eficacia de algunos agentes antiangiogénicos intravítreos con resultados alentadores en algunos de los casos.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –las principales estrategias de prevención de la RD son el control glicémico y de la PA estrictos y –la fotocoagulación panretiniana con láser para la RD grave y el tratamiento focal con láser para el EMD reducen la pérdida de visión. –Las pruebas existentes para recomendar otros tratamientos son insuficientes.

AP al día [ ] Comentario (1) La retinopatía diabética es una de las principales complicaciones microvasculares de la diabetes. A pesar de los avances en su tratamiento sigue siendo un problema importante por: –el incremento en la prevalencia de la diabetes y –el progresivo envejecimiento de la población. Uno de los principales factores de riesgo es la duración de la enfermedad. –A los 20 años de evolución la RD está presente en casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 80% de los que tienen una diabetes tipo 2. –En el momento del diagnóstico aproximadamente un 25% de los pacientes presentan signos de retinopatía.

AP al día [ ] Comentario (2) Otros factores de riesgo constatados: –mal control metabólico y de la presión arterial, –hiperlipidemia, –embarazo y –presencia de nefropatía. En algunos estudios se ha encontrado una relación con: –sedentarismo, –obesidad, –tabaquismo y –consumo moderado de alcohol.

AP al día [ ] Comentario (3) El trastorno cursa en dos fases. 1.RD no proliferativa. Se presentan microaneurismas y hemorragias retinianas con exudados algodonosos. 2.RD proliferativa. Se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos en la superficie de la retina y del disco óptico que tienen tendencia a sangrar con la formación de hemorragias vítreas, fibrosis y desprendimiento de retina por tracción. Paralelamente, se puede desarrollar un EMD, que puede producir una pérdida importante de la visión central.

AP al día [ ] Comentario (4) Los resultados de este trabajo confirman la eficacia del control de la glicemia y de la PA en la prevención del desarrollo de la RD. Por otro lado, el hecho de que se disponga de tratamientos eficaces para la prevención de la pérdida de agudeza visual en los casos de RD establecida grave hace que sea importante el cribado del trastorno mediante fondo de ojo convencional o de fotografías retinianas.