Precisión diagnóstica de las pruebas de calprotectina fecal y de las pruebas inmunoquímicas de sangre oculta en el punto de atención para el diagnóstico de enfermedad intestinal orgánica en atención primaria: estudio del costo-efectividad de una regla de decisión para molestias abdominales en atención primaria (CEDAR) L. Kok, S.G. Elias, B.J.M. Witteman, J.G. Goedhard, J.W.M. Muris, K.G.M. Moons y N.J. de Wit June 2012 www.clinchem.org/cgi/content/article/58/6/989.full © Copyright 2012 by the American Association for Clinical Chemistry

Introducción Las molestias del abdomen bajo son comunes en la atención primaria La enfermedad intestinal orgánica (OBD) es rara: Cáncer colon-rectal, pólipos adenomatosos avanzados Enfermedad intestinal inflamatoria (IBD) Los síntomas de la OBD se sobreponen con los trastornos benignos y funcionales del intestino Un desafío diagnóstico para el médico general (MG) Temor a equivocarse en resultados de OBD en muchas remisiones para colonoscopía. La colonoscopía es invasiva, costosa y un recurso escaso

Introducción Se requieren pruebas sencillas, no invasivas Las pruebas de biomarcadores fecales han recibido mucho interés ultimamente Editorial C.G. Fraser et al, Clin Chem June 2012 E.j. pruebas de calprotectina e iFOB Las pruebas del punto de atención tienen ventajas en estos procedimientos Pero también existen inconvenientes.

Pregunta 1 ¿Porque no es aconsejable remitir a todos los pacientes con dolor persistente del abdomen bajo para una colonoscopía?

Materiales y Métodos Población de estudio: Pruebas introducidas: Estudio diagnóstico seccional cruzado en atención primaria Población de estudio: 386 pacientes holandeses con dolor del abdomen bajo >2 semanas (indicativo de OBD) que fueron remitidos para una colonoscopía por su MG (Médico General) Pruebas introducidas: Pruebas de Calprotectina en el punto de atención y ELISA iFOBT en el punto de atención Referencia estándar: Colonoscopía con histología si era necesaria

Materiales y Métodos OBD definida como: Criterio primario de valoración OBD definida como: Cáncer colon-rectal, todos los adenomas, IBD, diverticulitis No OBD: todos los otros hallazgos Criterio secundario de valoración Cáncer colon-rectal, adenomas avanzados (>1 cm), IBD, diverticulitis No OBD: todos los otros hallazgos (incluyendo pequeños adenomas) Análisis de datos: Estimaciones de diagnósticos de acuerdo con los puntos de corte del fabricante, AUC

Pregunta 2 ¿Qué enfermedades que pueden descubrirse mediante una colonoscopía podrían tener concentraciones de calprotectina y cuáles pueden ser detectadas por la iFOBT?

Diagnósticos definitivosa Diagnóstico de grupo y específico n (general %) n (por grupo %) OBD 99 (25.9)       Adenoma 53 (53.5)         >1 cm 16 (30.0 of adenomas)         ≤1 cm 37 (70.0 of adenomas)     Adenocarcinoma 19 (19.2)     Diverticulitis 8 (8.1)     Colitis ulcerosa 7 (7.1)     Colitis, otros 6 (6.1)     Proctitis 4 (4.0)     Enfermedad de Crohn 2 (2.0) No–OBD 283 (74.1)     Sin anormalidad estructural 112 (39.6)     Diverticulosis 47 (16.6)     IBS 34 (12.0)     Hemorroides 31 (11.0)     Pólipos hiperplásicos 14 (4.9)     Pequeños pólipos, sin histología disponible     Otros hallazgos benignos     Sigmoide fijado o adherencia 6 (2.1)     Constipación 5 (1.8)     Causa fuera del tracto gastrointestinal 4 (1.4) No–OBD diagnosticado por gastroenterólogo 2 (0.7) Sin estándar de referencia disponible 4 (1.0) Tabla 1. Diagnósticos definitivos en los 386 pacientes holandeses de atención primaria con dolor persistente del abdomen bajo que fueron remitidos para colonoscopía por sus MG. a Las sumas pueden no ser totales debido al redondeo. b Un paciente fue diagnosticado con colitis microscópica, 1 con colitis linfocítica y 4 con colitis no específica. c De los 4 pacientes con proctitis, 1 fue diagnosticado con proctitis por radiación.

Principales Resultados Tabla 3. Precisión diagnóstica de las pruebas calprotectina, iFOB POC y calprotectina ELISA, con y sin adenomas avanzados clasificados como OBD.   OBD, n No–OBD, n Sensibilidad (95% CI) Especificidad (95% CI) PPV (95% CI) NPV (95% CI) LR+ (95% CI) LR− (95% CI) dOR (95% CI) Incluyendo todos los adenomas como OBD     Calprotectina POC 0.64 (0.54–0.72) 0.53 (0.48–0.59) 0.32 (0.26–0.39) 0.81 (0.74–0.86) 1.4 (1.1–1.7) 0.7 (0.5–0.9) 2.0 (1.3–3.2)         Positiva 63 131         Negativa 36 150         Ausente 2     iFOBT POC 0.56 (0.46–0.66) 0.83 (0.78–0.87) 0.53 (0.80–0.88) 0.85 (0.80–0.88) 3.3 (2.4–4.5) 0.5 (0.4–0.7) 6.3 (3.8–10.4) 55 48 43 235 1     Calprotectina POC y/o iFOBT POCa 0.79 (0.69–0.86) 0.49 (0.44–0.55) 0.35 (0.29–0.42) 0.87 (0.81–0.91) 1.6 (1.3–1.8) 0.4 (0.3–0.6) 3.6 (2.1–6.1) 77 142 21 139         Ausente     Calprotectina ELISA 0.74 (0.65–0.82) 0.47 (0.41–0.53) 0.33 (0.27–0.39) 0.84 (0.78–0.89) 1.4 (1.2–1.6) 0.5 (0.4–0.8) 2.6 (1.5–4.3) 73 149 25 132 Solo incluyendo adenomas avanzados (>1 cm) como OBD 0.76 (0.64–0.85) 0.54 (0.48–0.59) 0.24 (0.19–0.31) 0.92 (0.87–0.95) 1.6 (1.4–2.0) 0.5 (0.3–0.7) 3.6 (2.0–6.8) 47 147 15 171 0.74 (0.62–0.83) 0.82 (0.78–0.86) 0.45 (0.35–0.54) 0.94 (0.91–0.96) 4.2 (3.1–5.5) 0.3 (0.2–0.5) 13.2 (7.0–25.0) 46 57 16 262 0.92 (0.82–0.97) 0.49 (0.43–0.54) 0.26 (0.21–0.32) 0.97 (0.93–0.99) 1.8 (1.6–2.0) 0.2 (0.1–0.4) 10.9 (4.3–27.9)         ≥ 1 Positiva 162         Ambas negativas 5 155 3 0.82 (0.71–0.90) 0.46 (0.41–0.51) 0.23 (0.18–0.28) 0.93 (0.88–0.96) 1.5 (1.3–1.8) 0.4 (0.2–0.7) 3.9 (1.9–7.7) 50 172        Negativa 11 146 Tabla 2. Precisión diagnóstica de las pruebas de calprotectina e iFOB POC y calprotectina ELISA con y sin adenomas avanzados clasificados como OBD. a Combinación de las pruebas de calprotectina e iFOB POC. La combinación es positiva si 1 o 2 de las pruebas es positiva y negativa si ambas pruebas son negativas.

Principales resultados En donde: Sensitivity= sensibilidad Specificity= especificidad AUC=Área bajo la curva Reference line= línea de referencia Figura 1. Curvas ROC y AUC para las pruebas de calprotectina ELISA y POC, para los dos criterios de valoración. (A), Prueba de calprotectina ELISA con punto final primario (adenocarcinoma, IBD, diverticulitis y todos los adenomas clasificados como OBD). (B), Prueba de calprotectina POC con punto primario final. (C) Prueba de calprotectina ELISA con punto final secundario [adenocarcinoma, IBD, diverticulitis y adenomas avanzados (>1 cm) clasificados como OBD]. (D) Prueba POC de calprotectina con punto final secundario.

Preguntas 3 y 4 ¿Qué estimaciones de diagnóstico son muy importantes en el procedimiento de atención primaria y porqué? Sensibilidad Valor predictivo negativo (NPV) Cociente de probabilidad de diagnóstico(dOR) ¿Cómo podría esta estimación ser mejorada de tal manera que no pueda ser omitida la OBD?

Conclusiones Sobre todo, el desempeño de las pruebas depende del tamaño de los adenomas Cuando los adenomas pequeños fueron considerados OBD La precisión diagnóstica de todas las pruebas fue insuficiente Cuando solo se consideraron los adenomas avanzados como OBD Todas las pruebas estuvieron disponibles para descartar la OBD en una medida considerable Los mejores resultados se dieron cuando las pruebas en POC fueron combinadas

Conclusiones El uso combinado de pruebas en POC podría ser una estrategia Los pacientes con las dos pruebas negativas podrían por tanto no requerir referencia Esto podría reducir el número de referencias para colonoscopía Sin embargo, 5% de los casos de CRC y 10% de los de IBD pudieron haberse perdido. Se requiere de enfoques nuevos para mejorar esta estrategia E.g. uso en combinación con los sistemas de puntuación Desarrollo de puntos de corte óptimos Editorial de C.G. Fraser et al

Diapositiva Editorial Los profesionales en laboratorio médico deberían: Animar a todos los usuarios de las pruebas de sangre oculta en heces por guayaco a remplazarlas por las pruebas inmnoquímicas fecales más efectivas para hemoglobina. Participar en el desarrollo y evaluación de mejores pruebas fecales automatizadas para calprotectina y hemoglobina Apoyar en la selección de pruebas fecales y asegurarse del uso correcto – desde la recolección de la muestra al informe de resultados Tener un papel determinante en los estudios usando pruebas fecales para investigación de pacientes con síntomas en abdomen bajo Fomentar la adhesión a las directrices STARD y asegurarse de que las descripciones del estudio y las presentaciones de datos cubran las recomendaciones recientes.

Gracias por su participación en el Clinical Chemistry Journal Club de este mes. Otros Journal Clubs están disponibles en www.clinchem.org Síganos por