Comunicación de Eventos en Medicina Transfusional. Una Oportunidad para Mejorar la Atención de los Pacientes Dra. Silvina Kuperman Servicio de Hemoterapia Hospital de Pediatría J P Garrahan Buenos Aires

Convocatoria de Donantes Selección Colección y Procesamiento Almacenamiento ITT Pruebas pre Transfusionales Preparación Administración Evaluación PRODUCTO: SANGRE SEGURA PROCESO: TRANSFUSION SEGURA Decisión de la Transfusión Solicitud de Transfusión PROCESOS

Magnitud del Problema Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK 1 cada unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (BMJ 319:16/19, 1999) Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK 1 cada unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (BMJ 319:16/19, 1999) SANGUIS Group, Bélgica.1 cada 500 unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (Vox Sang 66: , 1994) SANGUIS Group, Bélgica.1 cada 500 unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (Vox Sang 66: , 1994) Transfusion Errors in New York State: an analysis of 10 years of experience (Transfusion 2000;40:1207/1213) 1:19000 unidades de CGR transfundidas al paciente equivocado. 1: U CGR muerte por incomp ABO Transfusion Errors in New York State: an analysis of 10 years of experience (Transfusion 2000;40:1207/1213) 1:19000 unidades de CGR transfundidas al paciente equivocado. 1: U CGR muerte por incomp ABO

SHOT ( )

Documentos OrganizaciónPersonal Auditorías Gestión de Compras Control del Proceso Gestión de Errores Equipamiento Mejora Continua Infraestructura Bioseguridad Sistema de Gestión de la Calidad

 POLÍTICA  PROCESO  PROCEDIMIENTO  REGISTRO Regulaciones Vigentes Estándares Diseño propio Evidencia Científica DOCUMENTOS (POE)

Hemovigilancia Sistema de Gestion de la Calidad Programa de Comunicación de Eventos

EVENTO Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no, la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o servicio.

Detección Comunicación Investigación Clasificación Detección Comunicación Investigación Clasificación * Correcciones * Acciones Correctivas * Acciones Preventivas * Correcciones * Acciones Correctivas * Acciones Preventivas SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO Programa de Comunicación de Eventos

Voluntario Voluntario No Punitivo No Punitivo Confidencial Confidencial Aprendizaje a partir de errores Aprendizaje a partir de errores Prevención de la recurrencia Prevención de la recurrencia Programa de Comunicación de Eventos

Analisis causa-raiz 4Diseño del Proceso 4Equipamiento 4Materiales 4Recurso Humano 4Factores Ambientales, Bioseguridad

Programa de Comunicación de Eventos Eventos según Etapa del Proceso Enero Octubre 2003 n=148

Programa de Comunicación de Eventos

Programa de Comunicación de Eventos Programa de Comunicación de Eventos Proceso de Administración de la transfusión

Procesos que favorecen el desarrollo del programa Sistema de Documentos y Registros Sistema de Documentos y Registros Actividades educativas-participativas Actividades educativas-participativas Acciones de mejora Acciones de mejora

Programa de Capacitación para Enfermeras Objetivo: capacitar al personal de enfermería en el proceso de administración de la transfusión: la identificación del paciente la identificación del paciente los registros del acto transfusional los registros del acto transfusional el cuidado y monitoreo del paciente durante la transfusión el cuidado y monitoreo del paciente durante la transfusión la identificación, comunicación y manejo inicial de las reacciones asociadas a la transfusión, la cadena de frío de la sangre la identificación, comunicación y manejo inicial de las reacciones asociadas a la transfusión, la cadena de frío de la sangre los responsables del desarrollo de cada uno de los procesos implicados los responsables del desarrollo de cada uno de los procesos implicados el análisis de los puntos críticos de control del proceso el análisis de los puntos críticos de control del proceso

Conclusiones Bajo numero de detección y de comunicación de eventos adversos Bajo numero de detección y de comunicación de eventos adversos Deficiencia en la información brindada al personal que asiste al paciente (médicos y enfermeras) acerca de la importancia de la comunicación de eventos adversos asociados a la transfusión, para poder implementar medidas de mejora. Deficiencia en la información brindada al personal que asiste al paciente (médicos y enfermeras) acerca de la importancia de la comunicación de eventos adversos asociados a la transfusión, para poder implementar medidas de mejora. Ausencia de un programa a nivel jurisdiccional y nacional que favorezca la comunicación de efectos adversos Ausencia de un programa a nivel jurisdiccional y nacional que favorezca la comunicación de efectos adversos