GUÍA PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCION DE ENDOSCOPIOS Primera parte Instituto Nacional de Gastroenterología Cuba

VIOLACIÓN DE LAS NORMAS DE LIMPIEZA Y DESINFECIÓN DE LOS ENDOSCOPIOS TRANSMISIÓN DE INFECIONES TUPICIÓN DE LOS EQUIPOS

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ENDOSCOPIA Autólogas (resultante de la propia flora del paciente) Frecuencia promedio de bacteriemia post- endoscopia SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE 0,2% COLONOSCOPIA 2,2% ESOSFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 4,2% LIGADURA DE VARICES 8,9% CPRE 11,0% ESCLEROTERAPIA DE VARICES 15,4% DILATACION ESOFAGICA 22,8% Aunque la bacteremia post-endoscopia es bastante frecuente raramente resulta en complicaciones infecciosas 2. Infección transmitida de paciente a paciente (problemas de desinfección de los endoscopios, poco frecuente donde se hace bien) 3. Infecciones transmitidas entre el paciente y el trabajador de la salud (menos frecuente aun, se produce por incumplimientos de normas ) Nelson DB. Infection control during gastrointestinal endoscopy J Lab Clin Med. 2003 Mar;141(3):159-67.

DEFINICIONES

DESINFECCIÓN Eliminación de todos los microorganismos patógenos, con la excepción de las esporas de los objetos inanimados. En las unidades de salud se obtiene mas frecuentemente mediante el empleo de sustancias químicas líquidas o mediante la pasteurización húmeda

ESTERILILIZACIÓN Completa eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbianas. Principales agentes esterilizantes: vapor a presión, el calor seco, la esterilización a baja temperatura (cámara de gas de oxido de etileno) y el empleo de sustancias químicas líquidas. El uso del término esterilización es entendido en su significado absoluto.

Bacterias vegetativas Esporas bacterianas (Bacilus subtilis) Micobacterias (Mycobacterium tuberculosis) Resistencia de microorganismos en escala descendente Puede ser considerado como una guia roja para la clasificación de la susceptibilidad de los microorganismos a los desinfectantes Pequeños virus o sin envoltura lipídica (poliovirus) Hongos (Trichophyton Spp) Bacterias vegetativas (Pseudomona aeruginosa Estafilococo aureus) Virus de tamaño medio o con envoltura lipidica (VHB, VIH VHS) Adaptado from Favero MS, Bond WV Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia:Lea & Febiger, 1991:621.

CLASIFICACION DE LOS PROCESOS, EVENTO, PRODUCTOS Y TRATAMIENTOS Clasificación según riesgo de Exposición Instrumentos Clasificación o equipos del proceso ( ejemplos) Clasificación de los productos (EPA) Bisturí, agujas implantes y otros Instrumentos quirúrgicos catéteres CRITICA Esterilización, esporocidas químicos: contacto prolongado Esterilizantes desinfectantes (Sistema vascular tejidos estériles) Endoscopios flexibles Laringocospios, tubos Endotraqueales y otros Similares. Termómetros Desinfección de alto nivel. Esporicida químico. Contacto exposición breve Esterilizantes/ desinfectantes SEMICRITICA (Toca membranas mucosas, excepto dental) Desinfectantes Hospital con actividad tuberculicida Desinfección de nivel intermedio NO CRITICA Estetoscopios Superficies orinales. etc Desinfección de bajo nivel Desinfectantes hospital sin actividad tuberculicida (Toca la piel intacta) Propuesto por Spaulding y EPA: Enviromental Protection agency Modificado por Favero MS and Bond WW

DESINFECTANTES (Clasificación según CDC) DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL Destrucción de microorganismos con la excepción de cierto número de esporas bacterianas DESINFECTANTES DE NIVEL INTERMEDIO Inactiva Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los hongos, pero no destruye todas las esporas. DESINFECTANTES DE BAJO NIVEL Destruye la mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no son confiables para destruir algunos microorganismos resistentes como Mycobacterium tuberculosis y bacterias esporuladas

ENDOSCOPIOS Entran en contacto con membranas mucosas RIESGO DE EXPOSICIÓN SEMICRÍTICO DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

CARACTERÍSTICAS DE UN BUÉN DESINFECTANTE PARA ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Tiempo de contacto breve No debe causar toxicidad al personal. Fácil de usar y/o preparar las soluciones Barato

CARACTERÍSTICAS DE UN BUÉN DESINFECTANTE PARA ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Debe poder destruir todos los microorganismos con excepción de algunas pocas bacterias esporuladas Su propiedad microbicida no debe perderse de manera significativa en presencia de materia orgánica. No debe dañar el endoscopio.

AGENTES RECOMENDADOS PARA DESINFECCION DE ALTO NIVEL DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES 1.- PREPARACIONES CON GLUTARALDEHIDO Glutaraldehido alcalina Su espectro de acción incluye, actividad esporicida, fungicida y virucida No es corrosivo para los metales y no daña los endoscopios Es altamente resistente a la neutralización por aceites orgánicos El limite de la vida útil de las soluciones activadas es de 14 días pero puede alcanzar los 28 días cuando no es diluido en más de un 50% Acido glutaraldehido Es mas corrosivo para los metales que la preparación alcalina Es estable por largo periodo sin perder la actividad de los grupos aldehídos. Al 2% el acido glutaraldehido actúa como un esterilizante químico y es aceptable para desinfecciones de alto nivel

Glutaraldehido (Efectos indeseables) Glutaraldehido es irritante para la piel y puede causar dermatitis alérgica por contacto La exposición a los vapores de glutaraldehido a 0,03 ppm puede causar irritación a la mucosa nasal y ocular. Una investigación conducida por el Instituto Nacional de Seguridad ocupacional y Salud de los EE.UU.. encontró concentraciones por encima de los valores permisibles, en muestras de aire tomadas en los alrededores de los hospitales que usaban Glutaraldehido y nueve de 11 enfermeras interrogadas reportaron síntomas de irritación incluyendo dermatitis en 8 e irritación de los ojos en 7 de ellas.

Peroxido de Hidrogeno AGENTES RECOMENDADOS PARA DESINFECCION DE ALTO NIVEL DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Peroxido de Hidrogeno Desde la década del 50 se han conseguido soluciones concentradas con estabilizadores adecuados para desactivar las impurezas. Es un rápido agente oxidante y está relativamente libre de emanaciones tóxicas. Aunque es un potente desinfectante puede dañar los componentes de goma y de plástico de los endoscopios y ser corrosivo para superficies de cobre, zinc y Bronce. A 7,5% el peroxido de hidrogeno/0,85% acido fosfórico es considerado un desinfectante de alto nivel para endoscopios flexibles, a menos que sea Incompatible con la composición del equipo. Como cualquier otro esterilizante químico es necesario monitorear de manera regular las concentración mínima efectiva (6%)

Acido Peracético AGENTES RECOMENDADOS PARA DESINFECCION DE ALTO NIVEL DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Acido Peracético Es el resultado de un equilibrio en la mezcla de acido acético y peroxido de hidrógeno y agua. Al 1% la solución d acido peracético tiene una actividad de amplio espectro contra bacterias, esporas hongos y enterovirus. Aunque puede ser corrosivo se emplea con frecuencia en maquinas de lavado y desinfección, automáticas, diseñadas para diluir la concentración de acido peracético un 35% y obtener al final del proceso una concentración de 0,2% y añadirle además una sustancia anticorrosiva. El contacto directo puede ocasionar quemaduras severas y ceguera, as[i como la inhalación de los vapores puede producir irritación nasal.

4. Acido peracético y peroxido de hidrógeno AGENTES RECOMENDADOS PARA DESINFECCION DE ALTO NIVEL DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES 4. Acido peracético y peroxido de hidrógeno Una sustancia que contiene 0,08% de acido acético más 1% de peroxido de hidrógeno ha sido aprobado por la FDA para uso en situaciones de riesgo semicritico en unidades de salud. Como ocurre con todos los líquidos para desinfectar o esterilizar endoscopios se debe consultar con los fabricantes.

AGENTES RECOMENDADOS PARA DESINFECCION DE ALTO NIVEL DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES 5. Ortho-phathaldehyde. Es un producto relativamente nuevo, aprobado por la FDA y es usado de manera extensiva en muchos países para la desinfección de endoscopios. El contiene 0.55% 1,2-benzenedicarboxaldehyde. Este producto tiene algunas ventajas potenciales cuando se compara con el glutaraldehido. No solo tiene una excelente estabilidad en un pH de rango entre 3 y 9, sino que también no es irritante para los ojos y la mucosa nasal. Adicionalmente Orthophalaldehyde no requiere ser activado antes de su uso. Esta sustancia la FDA lo clasifica como un esterilizante líquido y desinfectante de alto nivel para endoscopios flexibles.

Ortho-phathalaldehyde: A New Chemical Sterilant (OPA) En un ensayo clínico 100 endoscopios fueron expuestos por 5 minutos a la acción de OPA y se obtuvo una reducción de la carga bacteriana >5 log Las soluciones de OPA mantuvieron su efectividad en ciclos superiores a14 días. Los fabricantes refieren que las soluciones de OPA mantiene su poder desinfectante por un mínimo de 82 ciclos comparado con glutaraldehido que pierde su efectividad después de 40 ciclos en los procesadores automáticos. En los procesadores automáticos el tiempo de exposición a OPA es inferior al (varios países de Europa) y 12 minutos (EE.UU.). 1. Alfa MJ, Sitter DL. In-hospital evaluation of ortho-phthalaldehyde as a high level disinfectant for flexible endoscopes. J Hosp Infect 1994;26:15-26 2. Chen X. A comparison of the useful life of Cidex activated dialdehyde solution and Cidex OPA in AER system. Irvine (CA): Advanced Sterilization Products; 1999. 1998;19:798-804.

Endoclens (Liquid Chemical Sterilization System) ALGUNOS NUEVOS PRODUCTOS ACERCA DE LOS CUALES NO HAY TODAVIA SUFICIENTE INFORMACION PARA SU EMPLEO COMO DESINFECTANTES DE ENDOSCOPIOS Agua superoxidante Endoclens (Liquid Chemical Sterilization System) Hydrogen Peroxide Plasma Peroxido de hidrógeno en fase de vapor

AGENTES QUE NO DEBEN SER EMPLEADOS PARA LA DESINFECCION DE ENDOSCOPIOS FLEXIBLES Productos no aprobados por la FDA para uso en situaciones médicas criticas o semicriticas. Antisepticos para la piel (yodo-povidone, gluconato de chlorhexidine) Hipoclorito (son muy corrosivos y resultan inactivados por la presencia de materia orgánica). Compuestos de amonio cuaternario (han sido asociados con infección nosocomial) y porque en general ellos no son esporocidas, tuberculosidas, o virusidas contra virus hidrófilicos. Compuestos fenólicos. Los fenoles son desinfectantes de nivel intermedio comúnmente empleados para la limpieza de pisos y superficies de laboratorios. Son absorbidos por las superficies porosas y los objetos después de desinfectados y enjuagados permanecen con residuos fenólicos que causan irritación a los tejidos y las membranas mucosas. Por estas razones y porque no son esporocidas no se recomiendan para la desinfección de equipamiento semicritico incluyendo endoscopios.

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL ENDOSCOPIO

PRIMERA LIMPIEZA 1.- Limpieza del canal aire/agua (Realizada inmediatamente después de terminada la endoscopia) 1.- Limpieza del canal aire/agua Echar aire durante 10 seg. Cerrando el botón aire/agua con el dedo Echar agua durante 10 seg. Deprimiendo el botón aire/agua

Coloque el adaptador de limpieza en la sección de la válvula PRIMERA LIMPIEZA 1.- Limpieza del canal aire/agua Coloque el adaptador de limpieza en la sección de la válvula Aire/agua

PRIMERA LIMPIEZA 1.- Limpieza del canal aire/agua Remueva los restos deprimiendo la válvula de forma intermitente

PRIMERA LIMPIEZA 1.- Limpieza del canal aire/agua Retirar el conector del tanque del agua

PRIMERA LIMPIEZA Cerrar el conector del endoscopio con el dedo 1.- Limpieza del canal aire/agua Cerrar el conector del endoscopio con el dedo

PRIMERA LIMPIEZA 1.- Limpieza del canal aire/agua Continuar presionando el botón aire/agua hasta que el canal este completamente drenado

PRIMERA LIMPIEZA 2.- Limpieza del canal de succión

y deprimir el botón de succión para aspirar el mismo durante 10 seg. PRIMERA LIMPIEZA 2.- Limpieza del canal de succión Colocar la porción distal del endoscopio en frasco con líquido limpiador y deprimir el botón de succión para aspirar el mismo durante 10 seg.

SEGUNDA LIMPIEZA 1.- RETIRAR EL ENDOSCOPIO DE LA FUENTE DE LUZ - APAGAR EL POWER DE LA FUENTE DE LUZ - RETIRAR EL TUBO DE SUCCIÓN Y EL TANQUE DE AGUA DEL CORDÓN UNIVERSAL DEL ENDOSCOPIO. - RETIRAR EL CORDÓN UNIVERSAL DEL ENDOSCOPIO DE LA FUENTE E LUZ

Retire los botones (válvulas aire/agua y succión y tapón SEGUNDA LIMPIEZA Retire los botones (válvulas aire/agua y succión y tapón del canal de biopsia. Lávense con abundante agua corriente

Cepille los orificios donde se ubican las válvulas de SEGUNDA LIMPIEZA Cepille los orificios donde se ubican las válvulas de aire/agua y succión

SEGUNDA LIMPIEZA Cepille el canal de succión desde la entrada al canal de biopsia hasta la punta del endoscopio

Cepille el canal de succión desde la válvula de succión hasta la punta SEGUNDA LIMPIEZA Cepille el canal de succión desde la válvula de succión hasta la punta del endoscopio

SEGUNDA LIMPIEZA Cepille el canal de succión desde la válvula de succión hasta el conector de succión

SEGUNDA LIMPIEZA Conecte el adaptador de limpieza

SEGUNDA LIMPIEZA Lave el canal agua/aire y de succión con el líquido limpiador

SEGUNDA LIMPIEZA Lave el endoscopio totalmente con el líquido limpiador con una esponja suave

SEGUNDA LIMPIEZA Enjuague el endoscopio con agua corriente y después séquelo con una gasa o toalla limpia

DESINFECCIÓN QUÍMICA GLUTARALDEHIDO 1.- Inyecte el glutaraldehido en el canal aire/agua y succión siguiendo el mismo método mediante el adaptador de limpieza

DESINFECCIÓN QUÍMICA GLUTARALDEHIDO 2.- Retire el adaptador de limpieza y sumérjalo completamente en la solución química junto con el endoscopio y el resto de sus accesorios y cepillos de limpieza

Para lograr niveles adecuados de desinfección, el endoscopio, sus conductos y canales internos deben permanecer en contacto con el desinfectante al menos 20 minutos

ELIMINACIÓN DEL ENDOSCOPIO DE LA SUSTANCIA QUÍMICA Después de sacar el endoscopio de la solución química coloque el adaptador de limpieza

ELIMINACIÓN DEL ENDOSCOPIO DE LA SUSTANCIA QUÍMICA Inyecte agua destilada estéril por los canales de aire/agua y succión varias veces

ELIMINACIÓN DEL ENDOSCOPIO DE LA SUSTANCIA QUÍMICA Enjuague el endoscopio con agua corriente para eliminar cualquier resto de la solución química

SECADO DE LOS CANALES DEL ENDOSCOPIO El secado se hace con aire y alcohol al 70%

SECADO DE LOS CANALES DEL ENDOSCOPIO Instale nuevamente el adaptador de limpieza. Introduzca aire por los canales aire/agua y succión, posteriormente alcohol al 70% y finalmente aire por ambos canales para drenar el alcohol

SECADO DE LOS CANALES DEL ENDOSCOPIO Conecte el cordón universal del endoscopio a la fuente de luz, enciéndala y conecte la bomba de aire durante 10 minutos para secar el canal por dentro