-AUDITORÍA ODONTOLÓGICA– OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO -AUDITORÍA ODONTOLÓGICA– -ADHERENCIA A LA GUÍA MANEJO ODONTOLOGICO DE LA GESTANTE -CONSENTIMIENTO INFORMADO -CONTRATACION HIGIENE ORAL -BIOSEGURIDAD Proceso MISIONAL Acciones intramurales CLAUDIA LEONOR BASTIDAS R. MARZO de 2014

OBJETIVOS Indagar aspectos relacionados con el diligenciamiento completo de la Historia Clínica, evolución del embarazo, de acuerdo con la edad gestacional. Evaluar la calidad y diligenciamiento de los consentimientos informados Evaluar la eficiencia y eficacia del proceso contractual de Higiene Oral Evaluar la adherencia al manual de Bioseguridad

OBJETIVOS Verificar control de placa Bacteriana y educación impartida para concientizar a la paciente sobre la participación en actividades de P y P y de consulta odontológica mínima una vez durante el embarazo. Indagar sobre recomendaciones de manejo Farmacológico analgésicos con vasoconstrictor, antibióticos y el uso de anestésicos con vasoconstrictor. Con base en los hallazgos, generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar.

ALCANCE PERIODO AUDITADO : Enero a Diciembre de 2013 Cronograma Plan de auditoría durante los meses de diciembre de 2013 A Febrero de 2014. Centros: CAMI Altamira, UPA Bello Horizonte, UPA La Victoria, UPA Alpes, y UPA Primero de Mayo. Auditados : 13 odontólogos, 1 Especialista (Endodoncista), 9 auxiliares de Higiene Oral y 10 Auxiliares de Consultorio Odontológico que ofrecen servicios en Salud Oral. Auxiliares de enfermería encargadas de esterilización Referentes de procesos (coordinadores de centros, coordinador de salud oral,)

METODOLOGÍA Se definió un muestreo aleatorio estratificado para seleccionar el tamaño de la muestra en cada uno de los centros. Se solicitó a la Oficina de Sistemas de la ESE la base de datos de historias clínicas odontológicas seleccionadas por condición de embarazo que a la fecha estaban implementados en el Aplicativo Dinámica Gerencial Historias Clínicas, en la modalidad de registro entre Enero a Noviembre de 2013, reportando un Universo de 4366 Historia clínicas odontológicas. 1.Con un margen de error del 10% y un nivel de significación del 90%, el tamaño de la muestra (n) fue de 65 Historias clínicas. 2. Se realizo la identificación de las 144 HCL que tenían consentimiento tanto en el sistema como en físico. con un margen de error del 6% y un nivel de significación del 90%, el tamaño de la muestra (n) fue de 82

RESULTADOS ESTANDAR 2013 REGULAR 0-69.0 BUENO 70-89 EXCELENTE 90-100

ESTANDAR 2013 REGULAR 0-69.0 BUENO 70-89 EXCELENTE 90-100

VARIABLES ESTUDIADAS

HALLAZGOS El ítem relacionado con EVOLUCIÓN es diligenciado y reportado en la historia Clínica, el 34%, evolución las indicaciones sobre recomendaciones de manejo Farmacológico, el 35% deja constancia en el registro de la evolución del uso de anestésicos con vasoconstrictor y el 71% deja constancia en el registro de la evolución del manejo farmacológico, lo cual promedia un 47% para toda la variable

HALLAZGOS -AUDITORÍA – “CONSENTIMIENTO INFORMADO” OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO El ítem relacionado con EVOLUCIÓN es diligenciado y reportado en la historia Clínica, el 34%, evolución las indicaciones sobre recomendaciones de manejo Farmacológico, el 35% deja constancia en el registro de la evolución del uso de anestésicos con vasoconstrictor y el 71% deja constancia en el registro de la evolución del manejo farmacológico, lo cual promedia un 47% para toda la variable -AUDITORÍA – “CONSENTIMIENTO INFORMADO” Acciones intramurales CLAUDIA LEONOR BASTIDAS R. SEPTIEMBRE de 2013

CONSENTIMIENTO INFORMADO POR GUIAS AUDITADAS   HCL AUDITADOS HCL CON CONSENTIMIENTO INFORMADO % MANEJO DE PACIENTE GESTANTE 65 23 35% ENFERMEDAD PULPAR 99 49 49% ENFERMEDAD GINGIVAL 87 26 30% CIRUGIA ORAL 46 71% TOTAL 316 144 46%

ESTANDAR 2013 REGULAR 0-69.0 BUENO 70-89 EXCELENTE 90-100

COMPLETITUD EN EL DILIGENCIAMIENTO DEL EMCABEZADO EXPLICACIONES SOBRE DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, COMPLICACIONES Y RIESGOS CI POR PROCEDIMIENTO FIRMAS DEL PACIENTEY EL PROFESIONAL TRATANTE

HALLAZGO  Los dos consentimientos informados que tiene dispuestos la organización (1 en Dinámica Gerencial y 1 en medio físico Cod. MS-AI-AAT-DI-FO-657 REV:12-011) no cumplen con los lineamientos de la Ley 23 de 1981 Decreto 3380/1981en relación a los componentes o criterios que debe contemplar el consentimiento informado. El primero parece haber sido copiado del usado para servicios médicos, sin que se hubieran realizado los ajustes específicos para odontología. Los consentimientos informados diligenciados y firmados se archivan en una carpeta con los documentos que se lleva en medio físico, del paciente, lo que genera riesgo de pérdida de éstos registros y desorden, además se encuentran sin identificar, foliar ni legajar, incumpliendo las normas de gestión documental definidas en la Ley 594 de 2000 y la Resolución 1995.

-AUDITORÍA – “PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL ” OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO -AUDITORÍA – “PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL ” Acciones intramurales CLAUDIA LEONOR BASTIDAS R. SEPTIEMBRE de 2013

AUDITORÍA – “PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL ” OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Indagar aspectos relacionados con las obligaciones contractuales definidas en las OPS considerando las siguientes variables: Eficiencia: Evaluar Rendimiento y Productividad de cada una de las OPS contratadas Eficacia: Evaluar cada uno de los procedimientos asistenciales y administrativos propios del proceso contractual (insumos) 2. Con base en los hallazgos, generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar.

RESULTADOS CUMPLIMIENTO INSTITUCIONAL La auditoría del proceso contractual de Auxiliares de Higiene Oral incluye la revisión y análisis del 100% de las Órdenes de Prestación de Servicios cuyo resultado corresponde a la calificación de 75.59% el cual corresponde al estándar Bueno.

ESTANDAR 2013 REGULAR 0-69.0 BUENO 70-89 EXCELENTE 90-100

HALLAZGOS Las órdenes de prestación de servicios incluyen actividades asistenciales, de apoyo asistencial y administrativas, de difícil seguimiento toda vez que solo se evidencia su cumplimiento mediante auditorias y a las auxiliares de planta mediante cumplimiento de objetivos. El proceso de entrega de insumos a las auxiliares no cuenta con controles que permitan la cuantificación y seguimiento de uso, toda vez que de acuerdo a la presentación comercial del mismo se realiza la distribución cargándolo en el sistema. Las actividades reportadas por las auxiliares de Higiene Oral separan educación en salud y control de placa y las facturan unidas, por lo cual no coinciden sus reportes con los RIPS, sobredimensionan la productividad y las estadísticas de rendimiento y productividad.

HALLAZGOS Espacios inadecuados para el almacenamiento y custodia de insumos Odontológicos en el consultorio Odontológico bajo la responsabilidad de la auxiliar de Higiene Oral. Deficiencias en el proceso de semaforización, lotes y fechas de vencimiento de los materiales Odontológicos. Desactualización de los criterios de socialización de deberes y derechos impreso en el carnet de citas

-AUDITORÍA – “AUDITORÍA DE BIOSEGURIDAD” OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO -AUDITORÍA – “AUDITORÍA DE BIOSEGURIDAD” Acciones intramurales CLAUDIA LEONOR BASTIDAS R. SEPTIEMBRE de 2013

AUDITORÍA BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGIA   AUDITORÍA DE BIOSEGURIDAD CUMPLIMIENTO DE LOS AUDITADOS POR SEDE 2014 SEDES ODONTOLOGÍA AUXILIAR DE ODONTOLOGIA AUXILIAR DE HIGIENE ORAL AUXILIAR DE ESTERILIZACION PRIMERO DE MAYO 91% 97% CAMI ALTAMIRA UPA VICTORIA UPA BELLO HUMANO 94% UPA ALPES

HALLAZGOS No hay indicadores de IAAS solo los de seguimiento de limpieza y desinfección. Insuficiente recurso Humano en número especifico para el proceso, las auxiliares de consultorio odontológico y de enfermería se turnan para realizar las actividades. No se cuenta con instrumental suficiente para realizar el proceso de esterilización una sola vez al día. Pendiente 2 autoclaves para cambio en Cami Altamira (por carga Vertical) y en UPA Primero de Mayo En la UPA Primero de Mayo no cuentan con rótulos para semaforización de los líquidos de limpieza y desinfección. En la UPA Victoria en el inventario tienen 5 piezas de mano 2 de las cuales están para baja, y un micro motor y un contra ángulo. En la UPA Bello Horizonte la infraestructura NO cumple con Habilitación y falta una ventanilla para pasar el instrumental limpio a la zona de empacado y se realiza infección cruzada toda vez que se lava y se devuelve al mesón para empacarlo. -La carga laboral de las auxiliares de enfermería es muy alta toda vez que realizan seguimiento a las bases de datos de crónicos y para este efecto se turnan con las auxiliares de consultorio odontológico, -Se esteriliza varias veces al día dado que el instrumental no es suficiente y el esterilizador es pequeño. -

HALLAZGOS La mesa para empacar el instrumental no cumple, es de madera y debe ser lavable -Falta una cortina y repisas para colgar los campos y las toallas. - Existe un plan de mejoramiento producto de la auditoría de la ARL Sura, entregado en planeación no tiene fecha de apertura ni cierre de actividades En la UPA ALPES el esterilizador es muy pequeño y se hacen varias cargas para completar el proceso - No hay auxiliar de odontología En la UBA Móvil se audito el lavado de manos y el uso de EPP y limpieza y desinfección de la Auxiliar de HO y de auxiliar de Enfermería (se confundió en el lavado de manos), el instrumental es esterilizado en la UPA ALPES.

RECOMENDACIONES GESTANTES Actualizar la Guía de Atención clínica de odontología 2007 y el instructivo de odontología 2009 Reforzar el procedimiento relacionado con el completo diligenciamiento de la historia clínica y la individualidad de las indicaciones y recomendaciones para abolir el uso de plantillas sistemáticas y uniformes Retroalimentar a cada uno de los profesionales sobre las variables con menor calificación identificando dificultades y oportunidades de mejora. Elaborar los respectivos planes de mejora individual para los odontólogos que no cumplen el estándar

RECOMENDACIONES GESTANTES Implementar en el entrenamiento en puesto de trabajo un ítem importante sobre la aplicación de los conceptos de la Guía Institucional y sobre la importancia del diligenciamiento completo de la Historia Clínica y la inclusión de los anexos correspondientes Fortalecer el conocimiento del código de ética y Buen gobierno institucional y el código de ética odontológica para empoderar a los profesionales de la responsabilidad social propia de la profesión y de la entidad

RECOMENDACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO Unificar un solo formato de Consentimiento informado que cumpla con las condiciones técnicas y sea aprobado por el comité de ética hospitalaria   Dar estricto cumplimiento a la normatividad aplicable (Resolución 1995 de 1999 y Ley 594 de 2000 y Ley 123 de 1981)en cuanto al archivo y comprensión del paciente de las posibles complicaciones o riesgos. Estandarizar el diligenciamiento del consentimiento informado para cada uno de los procedimientos a realizar.

RECOMENDACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO Realizar un análisis de causa con participación de profesionales responsables del diligenciamiento del consentimiento para determinar la causa raíz de la situación evidenciada (variables con menor calificación identificando dificultades y oportunidades de mejora). Revisar, analizar, definir e implementar una solución para mejorar la Gestión documental en al archivo de historias clínicas en cumplimiento de la Resolución 1995 de 1999 y la Ley 594 de 2000, que incluya el archivo del registro de consentimiento informado.  

RECOMENDACIONES CONTRACTUAL DE HO Incluir en la definición de objetivos de las auxiliares de planta las mismas obligaciones de las de OPS para unificar los criterios de evaluación. Actualizar el proceso y procedimientos (protocolos) relacionados con la entrega, almacenamiento, distribución y almacenamiento en los subalmacenes y en los consultorios, de los insumos odontológicos incluyendo controles de entrega y de uso, lo cual permite cuantificar los insumos entregados y confrontarlo con las actividades realizadas al mes.

RECOMENDACIONES CONTRACTUAL DE HO Facturar las actividades de manera individual (educación en salud y control de placa), lo mismo que las profilaxis realizadas conjuntamente con Detartraje y con sellante con valor cero para permitir control de insumos. Unificar el uso de planillas de entrega de insumos individualizados en físico y en sistema. Separar los pedidos de insumos clínicos de los de papelería y de insumos de limpieza, desinfección y de elementos de protección personal de odontología de los demás solicitados por sedes y de los de uso común para médicos y enfermería. Supervisar que la entrega de los materiales se encuentre semaforizados desde almacén lo mismo que los lotes y fechas de vencimiento.

RECOMENDACIONES CONTRACTUAL DE HO Realizar adecuación de espacios para el almacenamiento y custodia de insumos Odontológicos en el consultorio Odontológico bajo la responsabilidad de la auxiliar de Consultorio Odontológico. Actualizar los criterios de socialización de deberes y derechos impresos en el carnet de citas Implementar formatos de seguimiento de insumos y actividades desde la coordinación de Odontología.

RECOMENDACIONES BIOSEGURIDAD Se sugiere cumplir los criterios de calidad de Habilitación de acuerdo a la 14-41 de 2013 Se sugiere que se estudie la carga laboral de las auxiliares de enfermería y se ubique el personal suficiente para cumplir con el proceso. Se esterilice una vez al día para optimizar energía y tiempo, para esto se requiere contar con el instrumental suficiente para realizar una o dos cargas dado que el esterilizador es pequeño. Se cumplan con las acciones de los planes de mejora abiertos. Se suministren los insumos necesarios para el rotulado y semaforización de los insumos