Eficacia de la espironolactona en la HTA resistente Rodilla E, Costa JA, Pérez-Lahiguera F, González C, Pascuala JM. Respuesta antihipertensiva a la espironolactona en pacientes con hipertensión arterial refractaria. Med Clin (Barc) 2008; 131: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La HTA refractaria (HTAR) se define como la persistencia de cifras tensionales: –por encima de los valores deseables –a pesar de la instauración de medidas higiénio- dietéticas y de la administración de 3 fármacos entre los que se encuentran un diurético a dosis adecuadas. La actitud correcta en esta situación no está claramente establecida y uno de los tratamientos que en algunos estudios se ha mostrado útil es la espironolactona.

AP al día [ ] Objetivos Valorar la utilidad de la espironolactona añadida al tratamiento convencional en el tratamiento de la HTAR.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio descriptivo. Criterios de inclusión: –pacientes >18 años –que se habían derivado a un servicio hospitalario de HTA –que habían recibido un tratamiento estable en los últimos 3 meses –que incluía medidas higiénico-dietéticas y ≥3 fármacos entre los que se encontraba un diurético, –con unas cifras de PA >140/90 (>130/80 en diabéticos) –confirmadas mediante AMPA o MAPA y –unos valores de creatinina plasmática <1,6 mg/dL en varones o <1,4 mg/dL en mujeres.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –HTA secundaria, –potasio sérico <3,5 mEq/L, –dudas razonables sobre el cumplimiento del tratamiento o –enfermedad sistémica que pudiese interferir con la valoración de la eficacia del tratamiento. A todos los pacientes se les administró mg/d de espironolactona hasta que se estabilizó la PA o se tuvo que modificar el tratamiento. Se registraron el tratamiento que estaban tomando e información epidemiológica, antropométrica y analítica.

AP al día [ ] Resultados (1) El 70% eran varones. Edad media: 66 años. Media de IMC: de 32,5. PA inicial media: 170/86. El 40% eran diabéticos. El 70% cumplían criterios de síndrome metabólico.

AP al día [ ] Resultados (2) Tratamientos que recibían: –diuréticos: 100%, –antagonistas del calcio: 80%, –IECA: 75%, –inhibidores de la ARA II: 40% y –betabloqueantes: 30%. La dosis media de espironolactona utilizada fue de 32 mg/d. El tiempo medio transcurrido hasta la evaluación final fue de 4 meses. La PA se redujo de forma clara en los pacientes incluidos una media de 29/12 mmHg (IC95% 25-33/10-14). Un 38% de los pacientes tenían la PA controlada al final del periodo de estudio.

AP al día [ ] Resultados (3) No se apreciaron diferencias en la respuesta de los pacientes con y sin diabetes, aunque el porcentaje de pacientes controlados al final del estudio fue inferior en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos. La reducción de la PA fue superior en los pacientes que partían de cifras tensionales más elevadas. Tras el inicio del tratamiento se produjo: una reducción en el IMC, el sodio sérico y la excreción urinaria de albúmina, pero aumentaron la creatinina, el potasio sérico y empeoró el filtrado glomerular estimado.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en los pacientes con HTAR en tratamiento con 3 fármacos, la adición de espironolactona produce reducciones importantes de la PA y consigue el control del 38% de los casos.

AP al día [ ] Comentario (1) La HTAR se define como el fracaso en la obtención de un buen control de la PA cuando se están utilizando ≥3 fármacos uno de los cuales es un diurético. Es una situación frecuente en la clínica, que según algunas series podría llegar a afectar hasta al 40% de los pacientes. Esta situación se asocia a: –mayor riesgo cardiovascular y –mayor prevalencia de lesión en los órganos diana.

AP al día [ ] Comentario (2) Entre sus principales causas se encuentran: –falta de adherencia al tratamiento dietético y farmacológico, –pautas de tratamiento inadecuadas, –utilización de sustancias que pueden aumentar la PA (AINE, descongestionantes nasales, alcohol, otras drogas, etc.) y –determinadas situaciones clínicas como la obesidad y el síndrome de apneas del sueño. En presencia de una HTAR se debe descartar una HTA secundaria. Una vez descartadas estas causas, se deben reforzar las medidas de tratamiento no farmacológico de la PA y la adherencia al tratamiento e incrementar el tratamiento farmacológico.

AP al día [ ] Comentario (3) Se dispone de pocos ensayos clínicos llevados a cabo en esta situación, por lo que las pautas utilizadas se basan en los resultados de series de casos y de recomendaciones de expertos. Unos de los fármacos más utilizados en esta situación son los diuréticos. La principal limitación de este estudio es ésta, que no se trata de un ensayo clínico controlado, por lo que se debe ser muy prudente a la hora de extrapolar sus conclusiones. En concreto, parte de los resultados obtenidos pueden deberse a otros factores diferentes del fármaco: derivación a un servicio especializado, posible refuerzo de las medidas del tratamiento no farmacológico, mejoría del IMC, etc.

AP al día [ ] Comentario (4) Sin embargo, los resultados en una situación clínica difícil como una HTAR, sugieren que el tratamiento con espironolactona puede ser una alternativa útil. Otras series han publicado resultados similares. En concreto, en el estudio ASCOTT, una muestra de pacientes muy similar a la de este trabajo también obtuvieron reducciones importantes de la PA cuando la espironolactona se utilizó como 4º fármaco. En este estudio, la espironolactona se tuvo que retirar en un 6% de los casos por efectos adversos, principalmente molestias mamarias/ginecomastia e hiperpotasemias.