Interdependencia de servicios Referencia y contrarreferencia TALLER DE “HOMOLOGACIÓN DE DOCENTES CONTENIDOS TEMÁTICOS PARA LA FORMACIÓN DE VERIFICADORES DE CONDICIONES DE HABILITACION” Dotación Interdependencia de servicios Referencia y contrarreferencia Ministerio de la Protección Social Febrero 15 de 2.007

Temas a revisar Enfoque de riesgo Comportamiento de los verificadores Secciones de: Dotación Interdependencia de servicios Referencia de pacientes

EL ENFOQUE DE RIESGO Iatrogenia Efectividad de las acciones en salud

Principios generales aplicables Propósito: Proteger y dar seguridad a los usuarios Los estándares no son exhaustivos Indispensables para defender la vida y la salud del paciente Su no cumplimiento implica la imposibilidad de prestar el servicio Estándares de estructura Aplicación uniforme en todo el territorio nacional Dirigidos a la minimización de los principales riesgos propios de la prestación de servicios de salud

Riesgo en la prestación de servicios de salud ENFOQUE DE RIESGO INSUMOS Carencia de los insumos o los condiciones de manejo mínimas necesarias para los servicios ofrecidos COORDINACION Carencia de servicios de apoyo indispensables para los servicios ofrecidos o atención de pacientes sin la capacidad técnico científica requerida R. HUMANO Atención brindada por personal asistencial sin las condiciones mínimas de formación Riesgo en la prestación de servicios de salud EQUIPOS Carencia de los equipos o su mantenimiento mínimos para los servicios ofrecidos METODOS Carencia de los procesos asistenciales mínimos, la información de la historia clínica o los registros de actividades asistenciales para los servicios ofrecidos MEDIO AMBIENTE Instalaciones físicas que carezcan de las condiciones mínimas para los servicios ofrecidos

Áreas temáticas Recursos humanos. Infraestructura Física. Dotación. Insumos y su gestión. Procesos prioritarios asistenciales. Historia Clínica y registros clínicos. Referencia de pacientes. Seguimiento a riesgos.

Identificación del foco DISEÑO DE REQUISITOS Intervención Identificación del foco Factores que inciden en la reducción del riesgo: Requisitos RIESGO

SERVICIOS DE REHABILITACION ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Equipo de salud interdisciplinario Condiciones de acceso y seguridad Mantenimiento de dispositivos Producción de insumos Diseño y seguimiento de un plan terapéutico Complicaciones derivadas de intervenciones Lesiones osteomusculares Autolesiones (deficiencias en instrucciones a pacientes) Complicaciones derivadas del manejo de medicamentos Autolesiones por fallas en procedimientos de seguridad Empeoramiento o no mejora de la discapacidad por deficiencias en el plan terapéutico su oportunidad o su seguimiento

SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias del equipo de salud Límite de procedimientos Alcance de realización de procedimientos (consultorio) Instrucciones de cuidados A los pacientes Sistemas de referencia Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias Infecciones derivadas de los procedimientos realizados Complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (Sangrados) Complicaciones terapéuticas (manejo de medicamentos para recuperación ambulatoria

CENTROS Y SERVICIOS DE ESTÉTICA ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias del equipo de salud y del que no lo es Respaldo académico de los procedimientos Producción de insumos Límite de procedimientos Alcance de realización de Procedimientos Código de ética institucional Instrucciones de cuidados A los pacientes Mortalidad, Infecciones, Complicaciones quirúrgicas y anestésicas (procedimientos hospitalarios y ambulatorios) Complicaciones por procedimientos sin respaldo científico o sin la competencia Complicaciones Medicamentos (uso de sustancias Biológicamente activas o sin la competencia)

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias del Radiólogo y del técnico Medidas de radioprotección (coordinación Minminas) Licencias Instrucciones previas a pacientes Instrucciones de cuidados A los pacientes Confidencia en el reporte y registros de resultados Complicaciones procedimientos diagnósticos (intervencionistas Sobreexposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables Fallas terapéuticas por fallas diagnósticas Fallas en la privacidad de los resultados

LABORATORIO CLINICO ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias del Equipo de laboratorio Procedimientos de Toma y envío de muestras Control de calidad Instrucciones previas a pacientes Confidencia en el reporte y registros de resultados Complicaciones de procedimientos diagnósticos Fallas terapéuticas por fallas diagnósticas Fallas en la privacidad de los resultados

CONSULTA PRIORITARIA ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias del equipo de salud Información a usuarios Límite de procedimientos Alcance de realización de Procedimientos Observación de pacientes Aplicación de medicamentos Riesgos de servicios ofrecidos medicina general, odontología, enfermería, procedimientos, Terapias, Rehidratación. Tiempo de urgencias vitales Procedimientos hospitalarios Realizados ambulatorios

SERVICIO FARMACEUTICO ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Competencias de Químico, técnico, auxiliar Información a usuarios Límite de actividades Alcance de realización de actividades Aplicación de medicamentos Regulación med. de control Farmacovigilancia Asesoría Complicaciones terapéuticas Entrega de medicamentos o instrucciones diferentes a lo ordenado Eficacia reducida o toxicidad Formulación por profesional no autorizado resistencia antibiótica efectos adversos enmascaramiento

PROMOCION Y PREVENCION ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO Transversalidad en los servicios de salud Obligatoriedad de los programas M.P.S. Articulación con proyecto de Salud pública Red de frío Competencias en diseño de programas y en procedimientos Información a usuarios Iatrogenia: Reacciones posvacunales Lesiones o infecciones Inducción de conductas adversas Ausencia de Indicaciones, información o educación Programas del M.P.S. Ausencia de identificación de factores de riesgo Ausencia de actividades sobre factores de riesgo La evidencia ha demostrado la reducción del riesgo

Pautas claves en la verificación

Tres vitales Verifique los requisitos de habilitación (no incluya otras normas por fuera de habilitación) Conozca los conceptos de calidad Aplique igualitariamente el sistema de habilitación a todas las instituciones

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS Declárese inhabilitado cuando considere que su juicio pueda estar sesgado Sea amable y respetuoso No genere o acceda a enfrentamientos Adopte una actitud de apoyo No haga comentarios ni adopte actitudes despectivos, ni peyorativos. Evite pronunciamientos sobre el cumplimiento o no de los estándares.

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS Mantenga la reserva de la información. Evite comentarios sobre los hallazgos por fuera del ámbito de trabajo. No solicite copias de documentos. No registre hallazgos sin haberlos verificado Cuide su presentación personal. Respete las instrucciones sobre el acceso y conductas en las áreas.

SECCIONES

CRITERIOS GENERALES

ESTANDAR DE DOTACIÓN - MANTENIMIENTO Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.

CRITERIOS DOTACION INCLUYE NO INCLUYE Equipos y dotación mínima cuya ausencia en el servicio genera riesgos para el paciente, en particular equipos en casos de emergencia Suficiencia o número de equipos según oferta instalada o demanda Relación completa y exhaustiva de los equipos necesarios para la prestación de un servicio Competencias profesionales para la dotación utilizada Condiciones mínimas de mantenimiento preventivo y correctivo Procesos o procedimientos para la gestión de equipos o dotación diferente al mantenimiento preventivo y correctivo Condiciones técnicas mínimas de los equipos cuya ausencia genera riesgos para el paciente obsolescencia de equipos, tecnología de punta Evaluación de tecnología

CRITERIOS Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad, respaldo y soporte técnico – científico. Realizar el mantenimiento de los equipos biomédicos con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior está consignado en la hoja de vida.

CRITERIOS Los contenidos del equipo de reanimación serán definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las características y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los contenidos mínimos en donde el servicio lo especifique. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institución.

VERIFICACION Solicite el inventario de equipos. Solicite las hojas de vida de los equipos y verifique que cuente con el programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas. Para los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institución tiene definidos. En caso de incumplimiento anote la referencia del equipo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio

Ejemplos HOSPITALIZACIÓN EN TODOS LAS COMPLEJIDADES Equipo de reanimación, con los medicamentos, soluciones, elementos médico quirúrgicos, que cada servicio tenga definido en una relación fácilmente disponible. La dotación mínima será Ambú, Laringoscopio con hojas para adulto y pediátrica, Guía de entubación (adulto y pediátrica). Esta condición se cumplirá siempre que se especifique un equipo de reanimación en un servicio. Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con: Succionador, Electrocardiógrafo, Bombas de infusión (si manejan medicamentos de goteo estricto), Glucómetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas.

Ejemplos SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES Cada quirófano cuenta con la siguiente dotación: Mesa para cirugía, acorde al tipo de cirugías que realiza, Máquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexión, seguro de mezcla hipóxica, analizador de gases anestésicos, monitor de oxígeno administrado, monitor de presiones en la vía aérea y ventilador. Lámpara cielítica, Mesa para instrumental quirúrgico, aspirador portátil, Laringoscopio con hojas para adultos y pediátricas, Tensiómetro y fonendoscopio, Camillas rodantes con barandas, equipo básico de reanimación, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mínimo para administrar anestesia (presión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetría, Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio, Bala(s) de oxígeno con carro de transporte

Ejemplos SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de signos vitales, tensiómetro, disponibilidad de electrocardiógrafo y de pulsoxímetro y/o monitor cardíaco. En sala de recuperación: Aspirador de succión, camillas y equipo básico de reanimación. Equipo para monitorear tensión arterial, trazado electrocardiográfico, pulsooximetría por camilla, desfibrilador.

Ejemplos SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES Si el servicio es de alta complejidad cuenta además con: -          Bombas de infusión, electrocardiógrafo y/o Monitor cardiaco, estimulador de nervio periférico, presión arterial invasiva y no invasiva, oximetría, disponibilidad de gases arteriales, capnógrafo (pacientes que requieren anestesia general), Sistema de infusión rápida de líquidos y sistema de calentamiento de líquidos y sangre, disponibilidad de rayos X portátil, Disponibilidad de Equipo de gasimetría arterial y electrolitos, Cardiovisoscopio con una derivación estándar. En sala de recuperación, además de lo definido anteriormente: Equipo mínimo para manejo de la vía aérea: carro de vía aérea con las siguientes características: Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños incluidas pediátricas, Tubos endotraqueales de diferentes calibres, Estiletes luminosos, Máscaras laríngeas, Equipo de cricotiroidotomía percutánea, equipo de intubación retrógrada.

Servicios CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO NEONATAL CUIDADO INTERMEDIO, PERDIÁTRICO Y ADULTO CUIDADO INTENSIVO, PEDIÁTRICO Y ADULTO Y UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITALIZACION EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA SERVICIOS DE TRANSPLANTES UNIDAD DE QUEMADOS ADULTOS Y PEDIATRICOS CIRUGIA CARDIOVASCULAR CIRUGIA OFTALMOLOGICA CIRUGIA DE OTORRIONOLARINGOLOGIA CIRUGIA PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO

Servicios CIRUGIA UROLOGICA SERVICIOS OBSTETRICOS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD SERVICIOS OBSTETRICOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD SERVICIOS OBSTETRICOS DE ALTA COMPLEJIDAD CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIZADA CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL Y ESPECIALIZADA CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES DE LA SALUD CON ENFOQUE EN MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS CONSULTA DE OFTALMOLOGIA CONSULTA DE OPTOMETRIA ONCOLOGIA CLINICA URGENCIAS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD TOMA DE MUESTRAS PARA CITOLOGIAS CERVICO UTERINAS …

ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS La institución dispone de los productos de los servicios asistenciales y de flujos críticos entre los servicios, indispensables para garantizar una atención oportuna e integral a los usuarios de los servicios

CRITERIOS INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS INCLUYE NO INCLUYE Existencia de servicios cuya ausencia genera riesgos para los servicios prestados. En particular, servicios de apoyo diagnóstico y de apoyo asistencial Interdependencia de servicios administrativos Requisitos para servicios de apoyo Propiedad o tipo de relación con el oferente del servicio principal Disponibilidad no necesariamente en el interior de la institución Procedimientos para el flujo de pacientes

CRITERIOS Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de baja complejidad cuenta con: Laboratorio clínico. Servicio farmacéutico. Ambulancia. Radiología. Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento).

CRITERIOS Si la institución presta en especial, obstetricia, unidad de cuidado intermedio e intensivo o unidad de quemados; o urgencias de mediana o alta complejidad, además de lo exigido parabaja complejidad, cuenta con servicios de: Transfusión sanguínea las 24 horas o Banco de Sangre. Quirófano. Nutrición. Terapia respiratoria. Si la institución presta el servicio de unidad de quemados u obstetricia de alta complejidad, cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia

CRITERIOS Si presta servicio de hospitalización de psiquiatría cuenta con servicios terapia ocupacional. Si presta servicio de hospitalización pediátrica (excepto cuando es una institución acreditada por la OPS como amiga de la mujer y de la infancia), cuenta con lactario, a menos que la preparación de teteros esté contratada por fuera de la institución. Todos los servicios que requieran procesos de esterilización deberán contar con este servicio.

CRITERIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacéutico de alta complejidad. Si presta servicios de hemodiálisis cuenta con servicios de laboratorio clínico, Servicio de Transfusión o Banco de Sangre Servicio Farmacéutico, nutrición, imagenología. Los servicios de esterilización, lactario y servicio farmacéutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responderá por el buen funcionamiento de los mismos.

VERIFICACION Con base en la declaración de requisitos del prestador, verifique que los servicios que ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros servicios necesarios para su funcionamiento de acuerdo con lo definido en la tabla de detalle por servicios en éste estándar. Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar, criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisión el servicio que ofrece y el motivo por el cual no se puede ofrecer. Identifique posibles riesgos.

Ejemplos URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD – CONSULTA PRIORITARIA Cuenta con servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de laboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

Servicios SERVICIOS QUIRURGICOS/HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS TRANSPLANTE DE ORGANOS HEMODIALISIS TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCION DOMICILIARIA Y ATENCION PREHOSPITALARIA HOSPITALIZACION DOMICILIARIA ONCOLOGIA CLINICA RADIOTERAPIA

ESTANDAR DE REFERENCIA DE PACIENTES Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.

CRITERIOS REFERENCIA DE PACIENTES INCLUYE NO INCLUYE Procedimientos de referencia de pacientes cuya ausencia genera riesgos de deterioro del pronóstico por falta de oportunidad o fallas en el traslado o recepción del paciente Contrarreferencia Referencia de muestra o elementos que no sean pacientes Estándares explícitos de referencia

CRITERIOS Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.

VERIFICACION Interrogue si los procesos de remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución definidos en las tablas de detalle por servicios de los estándares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En éste último caso la verificación se realizará en el recorrido por la institución. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución que se encuentran señalados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentación de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institución y la aceptación de la entidad receptora.

VERIFICACION Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusión, revisión y verificación de su cumplimento. Durante el recorrido por la institución verifique en las Historias clínicas de pacientes que hayan sido remitidos a otra institución la aplicación de procesos de remisión definidos por el prestador. Durante el recorrido por la institución corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal médico y de enfermería sobre los procedimientos de referencia urgente de pacientes.

VERIFICACION Indague sobre los procedimientos adoptados por la institución para garantizar la coordinación en la prestación de este servicio. Identifique posibles riesgos.

Ejemplos URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD – CONSULTA PRIORITARIA Cuenta con servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de laboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

Centro de Gestión Hospitalaria GRACIAS Carmen Elisa Núñez Centro de Gestión Hospitalaria Asesor Senior cenunez@cgh.org.co