Detección, evaluación y pautas de intervención en trastornos del lenguaje oral Marc Monfort- logopeda Centro Entender y Hablar – Colegio Tres Olivos – Madrid Cepsantander febrero 2010

El lenguaje es una capacidad innata pero compleja Los dos polos que determinan el desarrollo del lenguaje : 2 1 Capacidad para el código pulsión comunicativa social están en gran parte determinados por factores innatos

ASPECTOS COMPUTACIONALES (Fonología y Morfo-sintaxis) Los aspectos más computacionales ( fonología, sintaxis) Son los aspectos menos dependientes de otros factores como la inteligencia, más específicos y más automáticos ESTRATEGIAS COMPUTACIONALES : de tipo global, propio del primer aprendizaje ASPECTOS COMPUTACIONALES (Fonología y Morfo-sintaxis) Poco conscientes. No dependen de la inteligencia. No requieren un esfuerzo voluntario. Muy dependientes del “periodo crítico”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Los aspectos más conceptuales (semántica, pragmática, lógica) Generalización de reglas, estructura interna del léxico, adquisición “pasiva”… LAS ESTRATEGIAS CONCEPTUALES: se extraen reglas que permiten generar nuevos enunciados (prevalecen a partir de los 30/36 meses) ASPECTOS CONCEPTUALES (Semántica y Pragmática) Están relacionados con la inteligencia. Sensible al esfuerzo voluntario, a la capacidad de memoria… Menos dependientes del “periodo crítico”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lenguaje : depende de aptitudes innatas pero también es una función de aprendizaje Dicho desarrollo sólo se puede hacer mediante una lengua, es decir un aprendizaje social a partir de un entorno determinado que puede a su vez ser más o menos facilitador El desarrollo correcto del lenguaje depende de otros factores no específicos : audición, motricidad, capacidad cognitiva, memoria… a través de los cuales se materializa

Variaciones individuales . Hay mucha variación en la capacidad de lenguaje como en todas las demás aptitudes . Hay bastante variación en la precocidad de desarrollo de la expresión . Hay menos variación en el desarrollo de la comprensión verbal básica, entre 1 y 3 años.

Diferenciar entre trastorno y “lentitud” Un trastorno siempre aparece primero como un desfase leve : es la permanencia o el crecimiento del desfase que diferencia un trastorno de un proceso normal lento. A veces existen alteraciones cualitativas que permiten adelantar el proceso de identificación diferencial

El diagnóstico en el tiempo Salvo etiología orgánica evidenciable (que además sólo nos da una de las dimensiones del problema) los diagnósticos son siempre provisionales hasta los 6/7 años La práctica habitual es intentar definir un “abanico” de hipótesis (excluyendo cuando es posible algunas opciones) y trabajar en función de la peor

Trastornos de lenguaje Trastornos secundarios : derivan de alteraciones en dominios de tipo general pero que afectan el lenguaje Trastornos “específicos” : serían alteraciones en la propia capacidad del lenguaje o en cualquiera de sus componentes

Posibilidades de trastornos o dificultades Trastornos secundarios . Audición . Motricidad . Malformaciones . Retraso mental . TGD . TDAH . Deprivación social Trastornos “específicos” Cuadros de síntomas que no pueden explicarse en términos de trastornos secundarios (criterio de exclusión)

¿ trastornos “específicos” ? . Un trastorno importante del lenguaje tiene impacto significativo en el desarrollo cognitivo, social y afectivo . Se ha demostrado que la prevalencia de otros trastornos de aprendizaje en niños con TEL es significativamente más elevada que en niños de desarrollo lingüístico normal . Siempre existe la posibilidad de una pluri-deficiencia, es decir la asociación de un TEL con otra patología de tipo más general

DOBLE NATURALEZA DE LOS TRASTORNOS GRAVES DEL LENGUAJE Los síntomas que observamos no son NUNCA el simple reflejo de la etiología, sino el RESULTADO de las interacciones del déficit con : . El resto de capacidades del individuo (compensación natural, espontánea) . El entorno social

Co-morbilidad o pluri-discapacidad Un trastorno “específico” es compatible con cualquier tipo de alteración y, de hecho, la comorbilidad es muy frecuente : esto complica y retrasa el diagnóstico diferencial debido al solapamiento de los síntomas : en estos casos, es sobre todo la evolución y la comparación con iguales lo que permite establecer un diagnóstico diferencial.

Trastornos “específicos” El uso común suele calificar de “retraso de lenguaje” los trastornos cuyas manifestaciones evidentes desaparecen antes de los 7 años ( pero cuidado con la “recuperación aparente”) y de “disfasia” las que perduran más allá pero no hay evidencias de que sean cuadros fundamentalmente distintos Los TEL se clasifican en expresivos o mixtos y algunas clasificaciones sintomatológicas los agrupan en función de los aspectos más afectados : léxico-sintáctico, fonológico-sintáctico, semántico-pragmático. Las Agnosias Auditivas verbales y la Dispraxia Verbal son cuadros muy graves de escasa prevalencia en poblaciones de niños de desarrollo general normal.

Importancia de la detección precoz La eficacia de una intervención logopédica está directamente ligada a la precocidad de intervención, en primer lugar, por razones de plasticidad cerebral (mecanismos de adaptación y compensación) En segundo lugar, una intervención precoz permite prevenir (y evitar a veces) respuestas inadecuadas del entorno a las dificultades del niño/ de la niña, que pueden agravar o complicar los síntomas iniciales.

¿Avisar o no avisar? Ventajas : Posibilidad de intervención precoz Evitar pérdida de tiempo Inconvenientes : Introducir elementos de estrés innecesarios que pueden modificar negativamente la interacción con el niño/la niña

Solución Información progresiva : - reunión general de padres dando información básica sobre el desarrollo del lenguaje y sus dificultades - información individual a los padres de los niños con posibilidad de riesgo - asesoramiento (ver directrices) y seguimiento con plazos fijos

Calidad de la información Información a la vez precisa, concreta y comprensible No evitar la precisión técnica pero hacerla accesible explicando bien los términos y los conceptos No simplificar lo que es complejo pero intentar que sea claro Reafirmar el papel de la familia sin sobrecargarla de responsabilidad y evitando culpabilizarla ( ver programa Hanen )

Desarrollo del lenguaje y discapacidad cognitiva 1. Consecuencias lingüísticas del propio déficit cognitivo (atención, memoria, razonamiento…) 2. Consecuencias lingüísticas de trastornos asociados al cuadro general (malformaciones, déficit o habilidad específica) 3. Consecuencias de las modificaciones en las interacciones con el entorno

Consecuencias generales del retraso mental sobre el desarrollo del lenguaje oral. 1.Identidad fundamental en las etapas y los procesos 2.Mayor lentitud 3.Menor extensión final 4.Mayor tiempo en etapas intermedias 5.Menor capacidad de auto-generación del lenguaje 6. Mayor impacto en aspectos conceptuales que en aspectos computacionales

Diferencias según la etiología (Rondal 2000) S.D S.W. X.F P.W ------------------------------------------------------ Fonología -- ++ -- -- Léxico - + + - Morfo-Sint. -- + - - Pragmática + -- -- - Org. Discurso -- + - ?

Consecuencias generales en niños/niñas con síndrome de Down 1. Trastornos fonéticos ligados a peculiaridades anatómicas 2. Alteraciones de la voz y del habla ligadas a la hipotonía 3. Alta frecuencia de disfluencia 4. Mayor prevalencia que en otros síndromes de : trastornos auditivos, TEL

Tipos de síntomas en los Trastornos de habla Trastornos fonéticos: Disartrias: lesión del sistema nervioso central Disglosias: alteraciones anatómicas - fisiológicas de los órganos articulatorios Dislalias: defecto aislado de la articulación causado por un mal aprendizaje del habla. Perturbación permanente en la producción de un fonema más allá de los 4 años. Trastornos fonológicos: Alteraciones en la pronunciación durante la expresión espontánea a pesar de una capacidad para producir aisladamente dichos fonemas. Retraso vs Desviación Permanente. Que se produce también de manera aislada y en cualquier posición en la palabra 23

Trastornos del habla . Trastornos de la voz : rinolalia abierta Dislalia : alteración fonética permanente, más allá de 4;0 años, de tipo evolutivo : - por permanencia de un modelo infantil normal - por no adquisición - por distorsión ( rotacismo gutural, sigmatismo lateral ) - de origen auditivo . Trastornos de la voz : rinolalia abierta rinolalia cerrada disfonía infantil Dispraxia verbal : alteración grave : discapacidad estructural para relacionar sonidos con los patrones articulatorios Trastorno fonológico : alta frecuencia de omisiones, sustituciones, asimilaciones, inversiones más allá de los 4;0 años Importancia del criterio de inteligibilidad

Normalidad o desviación. . En el desarrollo no patológico se observan errores que obedecen a esquemas normales de simplificación (omisiones, sustituciones tipo t-k, t-s, p-f, l-r…). En algunos trastornos, sólo se observa una permanencia exagerada en el tiempo de estos síntomas . En algunos casos aparecen errores poco frecuentes ( a-e, k-p, m-t ) . El criterio de la disociación automático-voluntaria anómala como criterio de desviación.

Criterios de diagnóstico diferencial 1. Anamnesis 2. Criterios de exclusión (respecto a Discapacidad Intelectual, Sordera, Parálisis Cerebral, TGD, TDAH, deprivación social) 3. Criterios de evolución ( permanencia de los síntomas, heterogeneidad evolutiva…) 4. Criterios cualitativos ( marcadores de desviación )

Marcadores cualitativos Disociación automático-voluntaria anómala Alteraciones pragmáticas Agramatismo Heterogeneidad léxica

Detección en la escuela Aplicar criterios de observación Aplicar escalas con referencias cuantitativas

Instrumentos de detección precoz ESCALAS POSITIVAS . Incluyen las pautas más habituales del desarrollo ( escala de Vulpé, escala de la guía Portage … ) Válidas hasta los 3 años. ESCALAS NEGATIVAS . Señales de alarma : - Johnston y Johnston (general) - cuestionario CHAT (espectro autista)

Pautas principales para aconsejar una evaluación especializada en la escuela infantil No usa o usa muy poco la comunicación no verbal (señalar, mirar, expresión facial…) No dispone de comprensión léxica independiente a los 2;0 años No dice palabras a los 30 meses o sólo dos o tres No repite de forma espontánea a esa edad No combina 2 palabras a los 30 meses Presenta rinolalia abierta Sólo usa el lenguaje para peticiones/rechazo y responde muy poco o mal a preguntas Muestra evidentes dificultades para entender sin ayuda contextual ls consignas habituales de la clase. No resulta inteligible a los 36 meses Presenta bloqueos o espasmos al hablar Déficit léxico significativo respecto a sus compañeros a los 3 años y medio. Hace frases de más de tres palabras de forma agramatical Muestra evidentes dificultades para entender las consignas habituales de la clase

Instrumentos de evaluación más utilizados Habla : Registro fonológico Inducido y la escala de L. Bosch. Test de comprensión Peabody Escala de Reynell Test de comprensión de estructuras gramaticales CEG Test TSA Test de Boehm Pruebas del ITPA o del WISC/WPPSI verbal Perfil general : PLON, BLOC.

Peabody Comprensión del vocabulario Aplicación a partir del año y medio meses hasta la adolescencia

TSA: adapatación del test de Lee Dos partes Parte de comprensión de frases (semejantes) en situaciones para elegir Parte de expresión se dicen 2 frases y el niño debe repetir la que es correcta Basándose en la diferencia de los modelos Desinencias verbales Marcadores de género y de número Preposiciones pronombres anafóricos

Habla 57 items que cubren todas las combinaciones del castellano ; baremo de 3 a 6 años.

Test de Boehm Test de comprensión de términos ligados a los conceptos de tiempo, de espacio y de número y baremado para niños de 5 à 6 años y de 6 a 7 años. entre poblaciones de nivel socio-económico bajo, medio y alto

Escala de inteligibilidad de NTID 1. No habla o apenas habla 2. Difícilmente inteligible para familiares , no inteligible para extraños. 3. Casi siempre inteligible para familiares y difícilmente inteligible para extraños. 4. Siempre inteligible para familiares y casi siempre para extraños. 5. Siempre inteligible.

La intervención en trastornos de lenguaje Enfoque formal pre-selección de contenidos explícitos situación consciente de enseñanza-aprendizaje Respuesta de aprobación-desaprobación Progresión por etapas : . Discriminación . Comprensión . Repetición . Expresión inducida . Generalización Enfoque funcional Diseño de situaciones realmente comunicativas que hacen “necesario” la comprensión o el uso de un determinado objetivo Respuesta operativa Progresión se hace por criterios de complejidad para situarse en la zona de desarrollo próxima

Son enfoques complementarios Se llega a un enfoque interactivo que maneja ambos con una prevalencia del enfoque funcional y la introducción progresiva del enfoque formal en función de la resistencia de algunos síntomas y de la edad del niño

La intervención en trastornos específicos del lenguaje Enfoque de estimulación de los procesos normales (estrategias aplicables por todo el entorno) . Programas de refuerzo de la estimulación familiar (Hanen ) . Situaciones abiertas sistematizadas con enfoque esencialmente funcional . Modificación de ciertas actitudes . Orientaciones para el aula Enfoque de re-estructuración (estrategias específicas de la intervención logopédica) . Introducción de sistemas alternativos y aumentativos . Introducción de estrategias de control consciente (enfoque formal)

¿Dónde? En enfoque de refuerzo de la estimulación puede hacerse en cualquier sitio, incluyendo el aula y por supuesto el aula de logopedia El enfoque de re-estructuración debe hacerse en el aula de logopedia

¿Quién? El enfoque de refuerzo de la estimulación es sobre todo eficaz en entornos naturales de allí la importancia del asesoramiento (asistencia de padres a sesiones, orientación y demostración en el aula…) El enfoque de re-estructuración es exclusivo de la intervención logopédica : el entorno puede participar en final de proceso, para la generalización de lo adquirido y consolidado.

¿Cuándo? Las sesiones de logopedia, si se hacen bien, no tienen efectos secundarios : deben recomendarse desde el principio, si se sospecha la existencia de un retraso o anomalías ; no es aconsejable la postura de “vamos a esperar” porque, aunque la mayor parte de las veces no pasará nada, sí que puede suponer una grave pérdida de tiempo para muchos niños ; empezar un programa logopédico permite también un seguimiento y un acompañamiento familiar que reduce los riesgos de “mala práctica” y reduce la ansiedad.

Conclusión El lenguaje es una función fundamental para la integración social y el aprendizaje escolar ; sus trastornos tendrán consecuencias sobre la mayor parte del desarrollo ; una intervención adecuada y precoz permite a veces eliminarlos y siempre reducir su impacto sobre la vida y el desarrollo de los niños. Es una responsabilidad compartida de los especialistas, los educadores y la familia.

Muchas gracias por su atención