Lugar de los Fármacos en el Tratamiento de la Diabetes tipo2: Según las Guías ALAD 2013 Dr. Iván Darío Sierra Ariza M.D, Ph.D Profesor Consultor Permanente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Presidente Pasado Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Director Ejecutivo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT)

1/27

Paciente con Diabetes tipo 2 2/27 Paciente con Diabetes tipo 2 Inestable Estable Insulina

CLINICAMENTE ESTABLE Ingresar a un Programa estructurado 3/27 CLINICAMENTE ESTABLE Ingresar a un Programa estructurado para cambiar estilo vida Si IMC > 30kg/m² considere añadir fármacos para reducir peso y arGLP1 Si IMC > 35kg/m² considere ingreso a Programa de Cirugía Bariatrica

CLINICAMENTE ESTABLE En lugares donde se disponga de un programa 4/27 En lugares donde se disponga de un programa estructurado, intensivo y validado para lograr cambios efectivos del estilo de vida a corto plazo se podría aplazar la monoterapia hasta la siguiente medición de la HbA1c Máximo a los tres (3) meses Recomendación de consenso

+ CLINICAMENTE ESTABLE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA 5/27 CLINICAMENTE ESTABLE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + MONOTERAPIA CON METFORMINA Recomendación de Consenso

MONOTERAPIA CON METFORMINA 6/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE MONOTERAPIA CON METFORMINA PRECAUCION Los principales efectos adversos son de tipo gastrointestinal por lo cual se debe administrar en dosis ascendentes partiendo de 500 mg/día hasta llegar a 2000 mg/día para optimizar la tolerancia al medicamento Recomendación A

CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE 7/27 METFORMINA DE LIBERACION EXTENDIDA (XR) Puede mejorar la tolerancia gastrointestinal CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE - Alcohólicos - Insuficiencia hepatica - Insuficiencia Renal (FG < 30 ml/min) Recomendación C

Insuficiencia Renal FG 30 – 45 ml/min Hasta 1000 mg por día METFORMINA 8/27 METFORMINA Insuficiencia Renal FG 30 – 45 ml/min Hasta 1000 mg por día

SUSPENDERLA METFORMINA - Estado Agudo de hipoxia 9/27 METFORMINA SUSPENDERLA - Estado Agudo de hipoxia - Cuando se administra medio de contraste - Cirugía Mayor

INHIBIDORES DE DPP4 (GLIPTINA) 10/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE NO SE PUEDE UTILIZAR METFORMINA MEJOR ALTERNATIVA INHIBIDORES DE DPP4 (GLIPTINA) - NO GANANCIA DE PESO - NO HIPOGLUCEMIA Recomendación B

GLIPTINA CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE PRECAUCION 11/27 GLIPTINA CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE FALLA HEPATICA SEVERA PRECAUCION Insuficiencia Renal: FG < 50 ml/min Ajustar la dosis, excepto Linagliptina Recomendación C

OTRAS OPCIONES PRECAUCION 12/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES SULFONILUREAS PRECAUCION Fundamentalmente con Clorpropamida y Glibenclamida - ALTO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA - GANANCIA DE PESO

NO UTILIZAR EN FALLA RENAL 13/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE GLIBENCLAMIDA CONTRAINDICACIONES NO UTILIZAR EN FALLA RENAL

OTRAS OPCIONES GLINIDAS PRECAUCION 14/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES GLINIDAS PRECAUCION - ALTO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA - GANANCIA DE PESO Recomendación C

OTRAS OPCIONES PIOGLITAZONA PRECAUCION 15/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES PIOGLITAZONA PRECAUCION - GANANCIA DE PESO - EDEMA PERIFERICO - FRACTURAS EN MUJERES Recomendación C

OTRAS OPCIONES CONTRAINDICACIONES 16/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES PIOGLITAZONA CONTRAINDICACIONES FALLA CARDIACA

OTRAS OPCIONES ACARBOSA LA DE MENOR EFICACIA PRECAUCION 17/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES ACARBOSA LA DE MENOR EFICACIA PRECAUCION FLATULENCIA PUEDE LLEVAR A INTOLERENCIA Recomendación C

OTRAS OPCIONES AGONISTA DE GLP1 EFECTOS ADVERSOS 18/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES AGONISTA DE GLP1 - MAYOR EFICACIA - PERDIDA DE PESO - ALTO COSTO EFECTOS ADVERSOS - NAUSEA Y VOMITOS Recomendación C

OTRAS OPCIONES AGONISTA DE GLP1 CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE 19/27 PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE OTRAS OPCIONES AGONISTA DE GLP1 CONTRAINDICACIONES NO DEBE UTILIZARSE FALLA HEPATICA SEVERA Recomendación C

TERAPIA COMBINADA La meta de HbA1c debe alcanzarse 20/27 TERAPIA COMBINADA La meta de HbA1c debe alcanzarse en los primeros 3 a 6 meses y mantenerse en forma permanente para evitar las complicaciones crónicas Recomendación de consenso

TERAPIA COMBINADA HbA1c inicial está por encima de 8% 21/27 HbA1c inicial está por encima de 8% Esta posibilidad debe considerarse Recomendación de consenso

+ Metformina TERAPIA COMBINADA MEJOR RIESGO BENEFICIO Sulfonilúreas 22/27 TERAPIA COMBINADA Sulfonilúreas Glinidas Acarbosa Inhibidores de DPP4 Analogos de GLP1 Pioglitazona + Metformina HbA1c en 2% MEJOR RIESGO BENEFICIO Recomendación B

Inhibidores de DPP4 es Fija Metformina 23/27 TERAPIA COMBINADA DOSIS Inhibidores de DPP4 es Fija Metformina Comenzar con 500 mg e ir aumentando hasta llegar a 2000 mg para optimizar tolerancia Tan pronto se pueda, pasar a combinación fija en una tableta para mejorar adherencia Recomendación de Consenso

Asesoría por Especialista 24/27 TERAPIA COMBINADA Cuando agregar un tercer Medicamento Si falla la terapia con dos ADO, agregar Insulina: NPH, Glargina o Detemir o Un analogo de GLP1 Asesoría por Especialista Recomendación B

Asesoría por Especialista 25/27 TERAPIA COMBINADA Cuando agregar un tercer ADO HAY POCA EVIDENCIA Asesoría por Especialista Recomendación B

Glibenclamida + Insulina 26/27 TERAPIA COMBINADA PRECAUSION Glibenclamida + Insulina Alto riesgo de Hipoglucemia Recomendación B

27/27

9 al 11de Octubre de 2015 en Barranquilla SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROSCLEROSIS (SOLAT) www.solatcolombia.org sysco79@gmail.com 13 Congreso Latinoamericano de Aterosclerosis 19 Curso Internacional de Diabetes 9 al 11de Octubre de 2015 en Barranquilla

www.alad-latinoamerica.org www.revistaalad.com.ar sysco79@gmail.com XVI Congreso Latinoamericano de Diabetes 4 al 8 de Noviembre 2016 en Bogotá

GRACIAS!