3er EISACH-EXPOHOSPITAL Dr. Manuel Inostroza Palma “Conferencia: Las opciones de Reforma al Aseguramiento en Chile. ¿Qué piensan o quieren los Chilenos?” 3er EISACH-EXPOHOSPITAL Dr. Manuel Inostroza Palma 25 de Julio de 2013

Temario Que piensan los Chilenos de su Sistema de Salud. Los diferentes escenarios de Reforma e impacto. Los desafíos del Plan Garantizado de Salud en cualquiera de sus escenarios. ¿Cuáles son las actitudes de las personas ante dimensiones como solidaridad, individualismo, voluntad de pago y libre elección? Los Chilenos y su cercanía con las diferentes opciones de Reforma.

Lo primero: Que piensan los Chilenos hoy, sobre su Sistema de Salud

INDICES DE SALUD: ESTUDIO UNAB 2013 Base total de entrevistas 2013 (RM-V-VIII) (n=1201) (RM-V-VIII)(n=800) Base total entrevistas 2011 Base total entrevistas 2010 (RM-V)(n=600)

ENCUESTA ADIMARK Junio 2013

Los probables escenarios de una nueva Reforma en Salud a 9 años de la Reforma del AUGE Escenarios que se configuran por problemas públicos y privados vigentes y por propuestas que surgen del contexto electoral Presidencial

ESCENARIO 0: La mantención de Statu Quo. Una lenta agonía a causa de la judicialización e Insatisfacción El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas y bajas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres. En los reajustes de precio base: 2009: 2.000 recursos de protección 2010: 7.000 recursos de protección 2011: 25.000 recursos de protección 2012: 47.000 recursos de protección 2013: se proyectan 100.000 recursos aprox. (6% del total de cotizantes) Hasta el año 2012 los reajustes de precios del Plan AUGE o GES fueron escasamente recurridos, sin embargo, para este año 2013 se proyectan más de 100.000 recursos de protección (otro 6% de la cartera de cotizantes). Una insatisfacción generalizada, que en el sector público esta centrada en la mala evaluación de los prestadores públicos (APS y Hospitales).

Impactos del Statu Quo: La judicialización avanzará gradualmente hasta paralizar el proceso de tarificación existente. Existe el riesgo de que se extienda a áreas como el de la cobertura de prestaciones. La desconfianza instalará una deslegitimización e inviabilidad definitiva de las Isapres. De no generarse prioridad política y espacio para reformas, el espacio en lo público solo es el de mejoras de eficiencia y gestión, de escaso impacto en la últimas 2 administraciones. Por ende es previsible una profundización en la desafección de la población sobre los prestadores públicos y una mayor presión para que el FONASA mejore su capacidad de acceso a prestadores privados, vía su modalidad de libre elección, especialmente en lo hospitalario. Los prestadores privados serán los más proactivos en ajustarse a ambos seguros con políticas de contención de costos de primera generación: gestión clínica y agenda digital, compras agregadas y medicamentos genéricos y algunos de segunda: coordinación clínica en redes de complejidad creciente y evaluación de riesgo poblacional con estímulos a la autogestión de las personas y manejo de crónicos.

REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO ESCENARIO 1: SOLO RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES. Surgido de moción Burgos-Nuñez en abril 2010 y luego retomada en el mandato de la 2ª Comisión Presidencial de Piñera 2011 7% o el valor del Plan PERSONAS PAGAN SEGÚN CAPACIDAD PRIMAS AJUSTADAS FONDO COMPENSATORIO INTERISAPRES PRIMAS AJUSTADAS REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL PLAN UNIVERSAL GARANTIZADO SALUD PRECIO UNICO Seguro Complementario + SIN SELECCIÓN INGRESO UNIVERSAL SIN CARENCIAS NI PREEXISTENCIAS LIBRE MOVILIDAD RECIBEN COBERTURA SEGÚN NECESIDAD PRESTADORES PRIVADOS PRESTADORES PUBLICOS Redes de Prestadores

Impactos del PGS solo de ISAPRES: Al focalizarse solo en Isapres las propuestas legislativas tienen un mayor riesgo de jibarizar aún más al sector privado asegurador: Presión al mayor valor del PGS posible Tentación de fijación de precios en seguros y prestadores Mantiene la inequidad de 2 pools de riesgo que no se articulan, con dos escenarios igual de complejos: mantención de la barrera por selección de riesgo o estímulo a la libre entrada y salida de tipo oportunista. El Fonasa se va a ver presionado a mejorar su modalidad de libre de elección para competir, pero con las actuales herramientas legales y de gestión. El presupuesto fiscal se ve menos presionado. Los Prestadores públicos mantendrían los incentivos para mantenerse sin cambios relevantes. De todos modos los beneficiarios de Isapres se verán en la necesidad de invertir recursos adicionales para mejorar su libre elección.

Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL ESCENARIO 2: REFORMA INTEGRAL AL FINANCIAMIENTO. Propuesta de un Fondo Solidario para un Plan Garantizado Universal FONASA y Asegurador privado. Aseguradores Fondo Central Contribuciones según riesgo Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL Asegurador Privado Fonasa 7% del salario O subsidios equivalentes Prima única comunitaria por Isapre Mecanismos de pago Altos Ingresos Bajos Ingresos Copago según nivel de ingreso Servicios Hospitalarios Servicios Ambulatorios Ciudadanos Prestadores Público-Privados

Impactos del PGS Universal FONASA y asegurador privado: Se define un Plan Garantizado para Fonasa y asegurador privado con lo cual se eliminan las tablas de factores de riesgo. Mediante un fondo de compensación de riesgos del PGS se establece un único pool de riesgo con lo cual se eliminan las preexistencias y cautividad de manera sistémica.. El presupuesto fiscal se ve presionado hasta alcanzar el estándar que se defina (precio del PGS o 7%). Los beneficiarios deben invertir una mayor cantidad de recursos adicionales si es que quieren mejorar su Plan de Salud. Fonasa requiere una transformación más radical para el ejercicio de su función de compra (Reglamento de ley Fonasa, gobierno corporativo, autonomía y sistema de alta dirección pública). Los prestadores públicos requieren una transformación de su modelo de valor y gestión para asegurar su competitividad de largo plazo. Los prestadores privados deben transformarse en oportunidad tanto para el Fonasa como al asegurador privado

Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL ESCENARIO 3: Reforma radical, el FONASA como seguro público único Asegurador Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL Fonasa O subsidios Equivalentes vía Impuestos Generales 7% del salario Altos Ingresos Bajos Ingresos Mecanismos de pago Servicios Hospitalarios Servicios Ambulatorios Ciudadanos Copago según nivel de ingreso Prestadores Público-Privados

Impactos del PGS y FONASA como seguro público único También se establece un único pool de riesgo eliminando el problema de la selección de riesgos y sus implicancias. Igualmente se necesita definir un Plan Garantizado de Salud Universal (PGSU), financiado fundamentalmente por impuestos generales en el mediano a largo plazo (U$ 5.800 millones). El sector privado asegurador solo se desarrolla en las coberturas complementarias al PGSU (con regulaciones equivalentes o diferentes). Los beneficiarios requieren un mucho mayor aporte financiero para poder comprar un plan de salud alternativo al PGSU. El Fonasa si o si requiere su transformación en seguro público comprador. Los prestadores públicos requieren una radical transformación para ser una alternativa competitiva y concentrar la compra de Fonasa. Los prestadores privados requieren su adaptación para contener costos y compartir riesgo.

Los escenarios v/s los impactos y sus dimensiones de Reforma Dimensiones Solidaridad Individualismo Voluntad de pago Libre elección Statu quo - +++ ++ 1 PGS Isapres + 2 PGS Fonasa Asegurador P. 3 PGSU FONASA

Los desafíos del Plan Garantizado de Salud en cualquiera de los tres escenarios

Los desafíos del Plan Garantizado de Salud Una nueva institucionalidad regulatoria con lógica ETESA para la definición del plan de beneficios. El NICE Chileno. Mayor financiamiento en el FONASA para competir o equiparar el PGS (aprox. U$ 1.000 millones adicionales + U$ 600 millones anuales de crecimiento inercial=U$ 3.400 millones en 4 años). Por ende posibilidades de inclusión de nuevas prestaciones, entre ellas medicamentos: mejores canastas GES; nuevos medicamentos ambulatorios; corrección aranceles Fonasa, mayor financiamiento pércapita y hospitalario. Perfeccionar la elaboración del PGS con incentivos de cobertura que ayuden a contener su costo técnico: Promoción de Salud y prestaciones preventivas con mejor protección financiera en ciertas patologías. Mayor protección financiera para prestaciones ambulatorias que disminuyen la frecuencia en prestaciones hospitalarias relacionadas.

Los desafíos del Plan Garantizado de Salud Continuar implementando aspectos pendientes de la Reforma 2003-05 como la acreditación de calidad de los prestadores. Que realmente tengamos hospitales públicos autónomos y efectivos Una Superintendencia de Salud con plena autonomía política de las autoridades sectoriales para garantizar equidad fiscalizadora.

Y ¿Que piensan o quieren los Chilenos sobre estos temas?…….

Metodología Estudio UNAB 2013 Diseño Estudio Cuantitativo. Encuestas de hogares (cara a cara) Grupo Objetivo Población mayor de 18 años, residente del Gran Santiago, Gran Valparaíso y Gran Concepción. Tamaño Muestral 1.201 casos, segmentados según región, sexo, nivel socioeconómico y edad. Error muestral   El tamaño de la muestra se asocia a un error estadístico de +/- 2,85% con un nivel de confianza del 95%. Instrumento de Medición Cuestionario estructurado, con preguntas cerradas, de respuesta simple. Período de Levantamiento Entre el 15 de abril y 6 de mayo de 2013. Ejecutor Centro de Estudios Cuantitativos UNAB

Metodología Estudio UNAB 2013 Se incorporó una batería de 22 ítems para medir actitudes hacia el financiamiento en salud. Se realizó un análisis en 2 etapas: Análisis factorial: Se identificaron las principales dimensiones e ítems relevantes (Análisis de componentes principales; Varimax; KMO: .662; %Varianza explicada: 54,7%), siendo identificados (y nominados) 4 factores (solidaridad, individualismo, voluntad a pagar y elección de prestadores). Cada factor fue reducido a un vector Bartlett para facilitar su identificación. Análisis de conglomerados: Se utilizó un modelo de cluster de k-medias para segmentar en tres grupos sobre la base de los vectores identificados en el análisis factorial.

Matriz de componentes rotadosa Resultados Libre V. a Individualismo Solidaridad Elección Pagar Matriz de componentes rotadosa   Componente 1 2 3 4 P14f.-El Estado debe subsidiar a aquellos que no pueden pagar por su salud (“aquellos que pueden pagar, pagan de acuerdo a su capacidad; y a quienes no pueden, se los paga el Estado”) ,729 P14e.-Debería existir un “fondo solidario” (financiado por las cotizaciones e impuestos de todos) para financiar la salud de quienes se enferman y gastan más. ,716 P14d(2).-El Estado debiese destinar más recursos para financiar la salud de la población vulnerable (según ingresos y riesgos). ,706 P14s.-Debería existir un “fondo solidario” entre FONASA e ISAPRES para financiar la salud. ,602 P14c.-El pago por salud debe ser financiado de acuerdo al riesgo de las personas (“quienes se enferman más, pagan más”) ,739 P14d(1).-El sistema de salud debiese estar financiado de manera mixta, de acuerdo a los ingresos de las personas y a su nivel de riesgo. ,728 P14h.-El Estado debería dar rebajas/exenciones tributarias a quienes cotizan más y utilizan menos las prestaciones de salud ,621 P14p.-Las personas no debieran cotizar el 7% del sueldo y pagar directamente de su bolsillo por los servicios de salud cuando se necesiten. ,530 P14u.-Estoy dispuesto a pagar más del 7% para financiar el sistema de salud ,858 P14o.-Estoy dispuesto/a pagar más impuestos para financiar un mejor sistema de salud y, así, no tener que cotizar el 7%. P14l.-Los prestadores públicos de salud (consultorios – hospitales) entregan una mejor calidad de servicio que los establecimientos privados. -,775 P14n.-Las clínicas y centros de salud privados entregan una mejor calidad de servicio en salud ,767 P14j.-Las personas deberían poder elegir donde atenderse entre establecimientos públicos y privados ,473 Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser. a. La rotación ha convergido en 5 iteraciones.

Resultado CLUSTER Medias de vectores Clasificación % Población BART Solidar- idad Individual- ismo Voluntad a Pagar Elección Prestadores Elección de Bajo o Indiferentes -1,2 -0,1 -0,2 0,3 Bajo Medio 26,4 Medio o Solidarios resignados 0,2 0,5 0,0 -1,0 Alto 30,9 Alto o Solidarios por convicción 0,6 -0,3 0,1 42,6 Se identificaron 3 grupos (análisis de k-medias) de acuerdo a las cuatro dimensiones identificadas en el análisis factorial. Estos grupos tienen como características:

¿Qué sistema de salud tiene Ud? Resultados Nivel socioeconómico ¿Qué sistema de salud tiene Ud? Sexo   ABC1 C2 C3 D Fonasa Isapre CAPREDENA Hombre Mujer Indiferentes 15% 18% 31% 36% 67% 30% 4% 49% 51% Resignados 9% 32% 41% 76% 22% 2% 52% 48% Solidarios 11% 28% 39% 64% 5% 44% 56% El segmento alto – solidarios- posee una composición mayor de personas de nivel socioeconómico medio-alto. Los segmentos medios y bajos poseen una mayor composición de niveles socioeconómicos medios y medios bajos Los conglomerados bajos y altos poseen una mayor composición de afiliados a isapre

Resultados Cluster ¿Qué nota le pone usted al sistema Chileno de salud en general? Con la experiencia que ha tenido Ud. y su grupo familiar: ¿Qué nota le pone usted al sistema de salud? Brecha ¿Cuán cubierto y protegido financieramente cree usted que se siente la población chilena con su actual plan de Salud? ¿Cuán cubierto y protegido financieramente se siente usted con su actual plan de Salud? Indiferentes 3,5 4,0 0,5 3,1 3,9 0,8 Resignados 4,4 3,6 Solidarios 3,7 4,3 0,7* 3,3 1,0* * =P<0,05 En los tres grupos existen diferencias entre la percepción respecto al sistema en general y la propia experiencia, siendo en general la experiencia mejor valorada. No obstante, en el grupo alto o “solidarios” encontramos una mayor brecha entre estas dos evaluaciones.

Resultados Dimensión 26,4 30,9 42,6 CLUSTER % Población Solidaridad Individualismo Voluntad a Pagar Elección de Prestadores Indiferente Bajo Medio 26,4 Resignado Alto 30,9 Solidario 42,6 De acuerdo a la clasificación de actitudes de la población, las opciones más razonables serían…

Los escenarios v/s los clusters de personas Reforma Clusters de Personas Indiferentes Resignados Solidarios Statu quo + - 1 PGS Isapres +++ 2 PGS Fonasa Asegurador P. ++ 3 Fonasa PGSU 3° 1° 2°

Muchas Gracias