EVALUACIÓN PREOPERATORIA Enrique Anaya Residente Anestesia CES

Definición Evaluación del paciente Previa a anestesia Información del paciente Optimizar manejo Disminuir la morbimortalidad, $ y cancelaciones

Componentes HISTORIA CLINICA COMPLETA ANAMNESIS RxS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS ANESTÉSICOS ALÉRGICOS FARMACOLÓGICOS TÓXICOS FAMILIARES

Complicaciones asociadas ANTECEDENTES ANESTESICOS Método Anestésico Complicaciones asociadas Dolor PONV VM prolongada Efectos 2rios FAMILIARES Reacciones anestésicas Discrasias sanguíneas Hipertermia maligna

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Continuar, suspender, optimizar Endocrinos Analgésicos (AINES) Antiácidos Antidepresivos Anticoagulantes - Antiagregantes Terapia antihipertensiva Hipoglicemiantes Antibióticos

MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA JUSTIFICACION

“INTUBATION PREDICTORS” MODELO DE EVALUACION “ASA PS” “SURGICAL RISK” ASPIRIN “PHYSICAL FACTORS” “INTUBATION PREDICTORS” “RISK” “INFORMATION PENDING” “NEEDS”

Evaluación con calidad Defensa medica Impacto en la morbimortalidad MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA JUSTIFICACION Evaluación con calidad Defensa medica Impacto en la morbimortalidad Consenso en el grupo de anestesiólogos Disponibles en el consultorio

APACHE II JNC -7 NYHA AHA/ACC CHILD GLASGOW JUSTIFICACION MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA JUSTIFICACION APACHE II JNC -7 NYHA AHA/ACC CHILD GLASGOW

ASPIRIN ASA PS Ventajas: Simple Universal Permite obtener datos estadísticos Barrera del tiempo ASPIRIN

ASA PS Desventajas: NO ES SUFICIENTE ASA PS ? No diferencia entre sistemas comprometidos Por lo tanto no da una guía para la preparación de ptes con ≠ patologías, ej: asmático, DM No especifica grado de severidad de patología determinada No riesgo quirúrgico No valora vía aérea No incluye trastornos específicos a anestesia NO ES SUFICIENTE ASA PS ?

ASA Score CLASE DEFINICION I Sano II MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA ASA Score CLASE DEFINICION I Sano II Paciente con leve enfermedad sistémica III Enfermedad moderada a severa con limitación IV Enfermedad severa que amenaza la vida V Paciente moribundo VI Muerte cerebral

DESCRIPCION EJEMPLOS I II III IV V VI E ASA Sin alteración orgánica, bioqx, fisiológica o siquiátrica. La Qx no genera un disturbio sistémico. El problema quirúrgico es localizado Cirugía de hallux valgus. Herniorrafia. Lumpectomia, Enf Hematológica Asintomática II Alteración sistémica leve a moderada La alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía HTA bien controlada, Hx de asma, uso de cigarrillo, anemia, DM bien controlada, obesidad leve, Edad < 1 año o >70 años, Hx de malignidad sin diseminación significativa o alteración fisiológica, desorden convulsivo controlado, hiperparatiroidismo moderado, hipo o hipertiroidismo controlado, colitis localizada, diverticulitis o enfermedad de Crohn localizada, Cálculos renales, Tumor de hipófisis asintomático, enfermedad hematológica con crisis dolorosa o sangrado moderado III Alteración sistémica severa (pero no incapacitante, ni amenaza la vida) La alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía Angina, HTA mal controlada, asma sintomática, DM mal controlada, obesidad mórbida, enf. tiroidea no controlada, EPOC sintomático, enf. renal en diálisis, enf. inflamatoria intestinal extensa. Estado postquimioterapia, tumor de hipófisis con alteración sistémica, tumor cerebral con signos focales. Apnea del sueño, SatO2 entre 90-93, fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Historia de ECV, Enf. Hematológica con anemia severa o hipotensión o que requiere transfusión IV Alteración sistémica severa que amenaza la vida con o sin cirugía. Alteración sistémica que requiere monitoreo invasivo antes de la inducción anestésica. Angina inestable, Falla cardiaca congestiva, Enf. respiratoria debilitante, falla hepatorrenal, tumor cerebral con disfxn neurológica significativa o con aumento de la PIC, apnea del sueño severa con hipertensión pulmonar, SatO2< 90, TV o FV recurrente, FA con compromiso significativo, ACV reciente (<1 mes) o ICT recurrente, Aneurisma cerebral sintomática o malformación AV cerebral, enfermedad hematológica con trombosis venosa profunda que requiere anticoagulación. V Paciente moribundo con poca probabilidad de sobrevivir. Qx como medida desesperada, Paciente post RCCP Paciente con deterioro agudo de la función neurológica por HSA Paro en cirugía , sala hemodinámica VI Muerte cerebral- donante de órgano E Cualquier cirugía que se requiera de emergencia Paciente con trauma agudo, estomago lleno, paciente en postoperatorio que requiere re intervención

ASA 3 ASA 4 ASA 4 Individualizar condición de base del paciente Condición FISICA Individualizar condición de base del paciente Especificar sistema comprometido Establecer grado de severidad de patología Considerar estado de compensación de la misma ASA 3 ASA 4 ASA 4 CARD ENDO CARD>ENDO

A → ASA ESTADO FISICO ASPIRIN

RIESGO QUIRURGICO Riesgo Bajo (1) Procedimientos superficiales que requieren sedación mínima Riesgo Alto (5) - Procedimientos altamente invasivos que suponen sangrado masivo - Cirugías emergentes ASPIRIN

RIESGO QUIRURGICO Riesgo Ejemplos Bajo Intermedio bajo MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA RIESGO QUIRURGICO Riesgo Ejemplos Bajo Biopsias, Cataratas, Litotripsia, Endoscopias, Marcapasos, Mastectomía simple, Hernia inguinal Intermedio bajo Laparoscopia “limitada”, amigdalectomía, mastectomía con nódulos, rinoplastia, tiroidectomía, histerectomía vaginal Intermedio EBL: 500-1500ML Colecistectomía, Histerectomía abdominal, colectomía, prostatectomia, Bypass gástrico, Nissen, Amputaciones, artroplastias Intermedio alto Toracoscopia, Lobectomía pulmonar, Esofagectomía, CX vascular, Intracraneales, Whipple, Trasplante renal, cistectomía radical Alto Cardiovasculares extensas, trasplantes mayores, Aorta, intracraneales mayores

FACTORES FISICOS QUE AFECTAN VENTILACION CON MASCARA MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA FACTORES FISICOS QUE AFECTAN VENTILACION CON MASCARA ASPIRIN

P→ PHYSICAL FACTORS AFFECTING MASK VENTILATION EDAD SCORE HISTORIA 15-55 56-80 >80 0.5 1 Ninguna Roncador Posible apnea del sueño Apnea del sueño 2 3 IMC PATOLOGIA EN VA <30 31-45 46-60 >60 4 Presente no significativa Deformidad moderada Obstrucción o inminencia 5 FACTORES ADICIONALES Barba larga o edéntulo Distorsión facial moderada Distorsión facial severa Riesgo persistente de aspiración 0.5 2 5

I → INTUBATION PREDICTORS ASPECTOS A VALORAR VIA AEREA Historia de VAD Signos-sx de obstrucción VA Dientes Apertura oral - protrusión Mallampati (modificado por historia de intubación) Anatomía facial “DTM” - DEM Rango de movilidad cervical y longitud del cuello ASPIRIN

SUMA DE PREDICTORES ES MEJOR

I → INTUBATION PREDICTORS  PUNTOS ADICIONALES Síndrome Down 2 DM con articulaciones laxas Subluxación reumatoidea Desviación moderada VA o Estrechamiento Obstrucción o inminencia de Obstrucción 5 S/S radiculopatia con la extensión MALLAMPATI * P MANDIBULA I-II III IV mejora con la fonación IV no mejora 1 3 4 No sobremordida-buena extensión No sobremordida-pobre extensión Sobremordida-regresa fácil Sobremordida-regresa difícil Sobremordida-no regresa No entiende pedido a realizar prognación 0.5 2 APERTURA ORAL  MOVILIDAD DEL CUELLO - TALLA > 4 cm 3-4 cm 2-3 cm <2 cm 5 > 60º - talla normal > 60º - cuello corto 30º-60º - cuello normal 30º-60º - cuello corto 10º-30º - cuello normal 10º-30º - cuello corto < 10º o inmovilizado DTM > 6 cm 4-6 cm ASPIRIN * HISTORIA DE INTUBACIÓN Historia Intubación Fácil ** Dificultad Moderada 3 Dificultad Pronunciada 4 Imposible 5 I → INTUBATION PREDICTORS

MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA INDICADORES DE RIESGO ASPIRIN

Sangrado (“Bleeding”) C Problema de Comunicacion Dx MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA INDICADORES DE RIESGO A Aspiracion B Sangrado (“Bleeding”) C Problema de Comunicacion Dx Diagnosticos en anestesias previas E Emergencia I Cardiodesfibrilador implantable L Alergia al latex M Problemas de manejo O Obesidad morbida P Embarazo (“Pregnancy”) T Traqueostomia W Drogas, alcohol, medicamentos (“Withdrawal risk”)

INFORMACION PENDIENTE MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA INFORMACION PENDIENTE Resultado de exámenes Historia clínica antigua Interconsultas Reunión de anestesia ASPIRIN

ASPIRIN NECESIDADES Exámenes Medicamentos especiales Antibióticos MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA NECESIDADES Exámenes Medicamentos especiales Antibióticos UCI/UCE Reserva de hemoderivados Equipos especiales ASPIRIN

Instrucciones al paciente otros Para clínicos Instrucciones al paciente Ayuno Continuación de medicamentos Plan anestésico Consentimiento informado

OBSERVACIÓN MEDICAMENTO CONTINUAR ? β-Bloqueadores CONTINUAR Suspenderlos ↑ riesgo IAM perioperatorio Antiarrítmicos Vida ½ larga, reiniciar con VO Clonidina α2-agonista OJO HTA rebote si suspensión abrupta IECAS & ARAS SUSPENDER INHALADORES (β2, anti colinérgicos, esteroides) Igual/. continuar (-) leucotrienos Hipoglicemiantes orales Metformina * * 24 h antes e iniciar 2-3 días POP; HO iniciar con VO TRH, Raloxifene, ACOS TRH→ 4 sem antes, Raloxifene 1 sem. Riesgo/Beneficio FCOS HERBALES ↑ RIESGO DE SANGRADO ANTIPARKINSONIANOS ANTICONVULSIVANTES IMAOS 2 SEMANAS ANTES ISRS Síndrome Serotorinergico con Tramadol Anti psicóticos (Haloperidol, Clorpromazina, Risperidona) Potencial riesgo de anormalidades EKG, ↓ umbral convulsiones en ptes propensos Estabilizadores Animo Niveles séricos de Litio, riesgo de hipotiroidismo FCOS REUMATOLOGICOS Raloxifeno: modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM en ingles), actúa disminuyendo, vía los receptores de estrógenos, reabsorción ósea. Aumenta el riesgo de eventos tromboembolicos y debe ser suspendido al menos 1 sem antes de cirugías con riesgo moderado a alto de DVT. Y se debe reiniciar cuando pte recobre full movilidad.

NO EXÁMENES DE LABORATORIO Qué tipo de paciente? Comorbilidades Pte en grupo de alto riesgo epidemiológico Qué tipo de procedimiento? Beneficio determinaciones basales Qué probabilidad de complicaciones? Qué riesgo de admisión a UCI? NO EXÁMENES DE LABORATORIO “DE RUTINA”

PREQUIRURGICOS