VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO

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1 VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE AMBULATORIO

2 VALORACIÓN PREOPERATORIA
Predecir Riesgo. Cambiar el manejo. Mejorar los resultados. Pruebas complementarias Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

3 VALORACIÓN PREANESTÉSICA
USA: 80 % cirugías ambulatorias. Paraclínicos preqx: 18 billones de dólares anuales. Cirugía ambulatoria: Cirugía de bajo riesgo. ASA I o II. Riesgo mortalidad: 0,06 – 0,08%. (0,27 – 0,4% todas Cx). Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

4 EVIDENCIA Test de rutina no indicados.
Test sin indicaciones específicas. Pocas anormalidades detectadas. Sin cambios específicos en el manejo anestésico. Eliminación de test de rutina no incrementa el riesgo. Impacto de test innecesarios: Ansiedad. Incremento de costos. Retraso programar Cx. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

5 EVIDENCIA Estudio retrospectivo Canadá: Kaplan y colegas:
61,6% test normales Manejo afectado en solo 2,6%. Kaplan y colegas: 60% test no indicados. 0,22% de test anormales requirió cambio en el manejo. Ptes ASA I – II Detectar cualquier enfermedad previa no reconocida que pueda incrementar el riesgo de base. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

6 EVIDENCIA Australian Incident Monitoring Study
11% reportes de inadecuada valoración y preparación preoperatoria. (6271). 3,1% eventos adversos. (197). Más de la mitad se consideraron prevenibles. 21 adicional posiblemente prevenible. Falta de estudios controlados. Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,

7 EDAD Edad avanzada motivo de preocupación. Chung y Mezei
No incremento en CO cardiovasculares: Anciano – Joven. Edades extremas riesgo de Hx: 55 – 60 SS post-concepcionales. Edad avanzada > 85 años. No considerada como factor de riesgo. Revisión sistemática: Smetana y colegas: > de 60 o 70 años. CO pulmonares POP. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

8 OBESIDAD No es un factor de riesgo de resultados adversos mayores.
Smetana y cols. Obesidad mórbida: Predictor de CO pulmonares. (controversial). TVP. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

9 QUÉ HACER Dentro de los 30 días a la realización de Cx.
Estándares ASA: No hay test de rutina indicados. Evaluar la tolerancia al ejercicio. Test ordenados si: Cambio en el plan anestésico o quirúrgico. Disminuye el riesgo del procedimiento. Condición médica estable. Laboratorios 4 meses – 1 año útiles. Historia clínica, Examen Físico, Pruebas de Laboratorio. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

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11 INTRODUCCIÓN No pretenden ser guías o requerimientos absolutos.
Su uso no puede garantizar algún resultado específico. No intenta reemplazar las políticas institucionales locales. No están soportado por literatura científica por falta de suficientes estudios clínicos controlados. Actualización del 2002. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

12 DEFINICIÓN Proceso de evaluación clínica que precede el acto anestésico. Anestesiólogo. Revisión de HC, anamnesis, EF y test complementarios. Propósitos: Identificar una enfermedad o desorden que pueda afectar el cuidado anestésico perioperatorio. Evaluación de enfermedades ya conocidas. Formular planes y alternativas específicas para el cuidado anestésico. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

13 EVIDENCIA Categoria A. Ensayos clínicos aleatorizados. P < 0,01.
Nivel 1: Literatura tiene múltiples estudios, con soporte por metanálisis. Nivel 2: Multiples estudios insuficientes para conducir un metanálisis. Nivel 3: Único estudio. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

14 EVIDENCIA Categoria B: Información de estudios observacionales.
Nivel 1: Estudios observacionales comparativos (cohortes, casos y controles). Nivel 2: Estudios observacionales no comparativos. Nivel 3: Casos de reportes. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

15 EVIDENCIA Categoria C:
La literatura no determina si hay una relación beneficiosa o perjudicial. Nivel 1: Metanálisis no encuentra diferencias significativas entre los grupos. Nivel 2: Número de estudios insuficiente para conducir un metanálisis. Nivel 3: Estudios observacionales. Categoria D: Insuficiente evidencia de la literatura. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

16 HISTORIA Y EF Impacto: La evaluación del riesgo anestésico asociado a la condición médica del pte, terapias, ttos alternativos, procedimientos quirúrgicos y opciones de técnicas anestésicas es un componente esencial en la práctica anestésica. Beneficios: Seguridad en el cuidado perioperatorio. Uso óptimo de recursos. Satisfacción del paciente Categoria B2. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

17 HISTORIA Y EF Tiempo: Procedimientos con alta invasión quirúrgica.
Día previo a la cirugía. Baja invasión quirúrgica. Día previo o el mismo día de la Cx. Enfermedad severa: Día previo a la Cx. Enfermedad leve: Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

18 TEST PRE-CX El grupo de trabajo cree que hay insuficiente evidencia para identificar una decisión explícita o reglas para ordenar test preoperatorios en base a características clínicas específicas. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

19 EKG Enfermedad cardiocirculatoria, enfermedad respiratoria y tipo de cirugía invasiva. No hay consenso de una edad mínima específica en ptes sin factores de riesgo. Edad sola no debe ser una indicación de EKG. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

20 OTRAS EVALUACIONES CV Consulta con cardiólogo, pruebas invasivas o no invasivas. Balancear el riesgo y costo de éstas evaluaciones contra los beneficios. Características clínicas para considerarlas: Factores de riesgo CV y tipo de cirugía. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

21 EKG No hay consenso No es claro cuando un EKG anormal puede alterar el manejo. Bajo screening para enfermedad coronaria. > 50 años. 45% EKG anormal. Bloqueos de rama: IAM y muerte. Nuevos cambios en EKG no causa cancelaciones. Cambios en la técnica anestésica en 1% ptes. No diferencia en resultados EKG normal no excluye enf. Cardiaca. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

22 EKG Recomendaciones AHA:
Clase 1: EKG en Cx vascular o Cx de riesgo intermedio que tienen conocido enf. coronaria, ECV o enfermedad vascular periférica. (Cx ambulatoria: bajo riesgo). Clase 2a: Ptes para Cx vascular sin fact. riesgo. Clase 2b: Ptes con un factor de riesgo para Cx de riesgo intermedio. Clase 3: Ptes para Cx de bajo riesgo que están asintomáticos. (No requieren EKG). Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

23 Rx TÓRAX Fumadores. Infección respiratoria superior reciente. EPOC.
Enfermedad cardiaca. Mayoría de anormalidades presente en HC y EF. Anormales. 10% requiere cambio en el manejo. Confirmación de evidencia en EF. No útil en reducir riesgo. Considerar en: Nuevos signos o síntomas. ERC. ICC descompensada. Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012 Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

24 OTRAS PRUEBAS PULMONARES
Consulta con especialista Pruebas no invasivas: Pruebas de Fx pulmonar. Espirometría. Pusoximetría. Pruebas invasivas: Gases arteriales. Hacer balance de riesgo y costos. Características clínicas: Escoliosis, EPOC, ASMA sintomáticos, tipo de Cx. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

25 PRUEBAS DE FX PULMONAR PPC: 0 – 75%
Más frecuentemente asociada a fact. riesgo Quirúrgicos. Tórax y abdomen superior. Cx alto riesgo. Laparoscopia: Riesgo menor. Duración > 2,5 a 4 hrs riesgo incrementado. Pulmonares. Tabaquismo, HTP, SAOS, obesidad mórbida, EPOC moderado – crónico, ICC, estado Fx de base, edad. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

26 PRUEBAS DE FX PULMONAR Asma e infección respiratoria alta controladas no es fact. riesgo en adultos. Bronquitis bacteriana recurrente: Riesgo Neumonía. Historia de síntomas detallada, medicacion, presencia de tos, exámen físico. Pruebas Fx pulmonar reservada para ptes para cx mayor no ambulatoria. Asma pobremente controlada. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

27 Hb y Hto No indicado de rutina. Síntomas de anemia.
Características clínicas a considerar: Tipo de Cx invasiva. Enf. Hepática. Edades extremas. Historia de anemia, sangrado y otros desórdenes hematológicos. Síntomas de anemia. Historia de sangrado. Quimioterapia. Radioterapia. ERC. Signos clínicos de anemia. Sangrado Cx esperado > 500 ml. Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012 Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

28 PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Características clínicas a considerar: Desórdenes de sangrado. Disfunción renal. Disfunción hepática. Tipo de procedimiento invasivo. Anticoagulantes. Historia personal o familiar de sangrado o equimosis. Enf. hepática o metástasis. Malnutrición severa. Deficiencia de vit. K. Terapia anticoagulante. Resultados anormales de rutina no muestra valor predictivo positivo para sangrado. Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012 Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

29 UROANÁLISIS Nunca indicado para cirugía.
No indicado excepto para procedimientos específicos: Procedimientos urológicos. Nunca indicado para cirugía. Practice Advisory for Preanesthesia, Evaluation. Anesthesiology. March 2012 Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

30 QUÍMICA SANGUÍNEA Características clínicas: Enfermedades endocrinas.
Riesgo de disfunción renal. Riesgo de disfunción hepática. Uso de terapias alternativas. Valores normales difieren en las edades extremas. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

31 QUÍMICA SANGUÍNEA Smetana y Macpherson: Electrolitos:
Solo 1,8% de los test de electrolitos afectan el manejo. Electrolitos: Cambios recientes en mdtos que los afectes. (diuréticos, esteroides) o ptes con digoxina. Valorar K en enfermedad renal terminal. Creatinina: Ptes con falla renal, Px con medio contraste. Glucosa. HBA1C: Ptes diabéticos. Albúmina: Predictor de PPC. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

32 EMBARAZO Embarazo no detectado.
Literatura inadecuada para informar cuando la anestesia casa efectos deletéreos en embarazo temprano. Prueba de embarazo: Mujeres en edad fértil. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. March 2012

33 EMBARAZO Recomendada pero no mandatoria. ASA.
Considerar en mujeres en edad fértil excepto: Histerectomía o Ooforectomía. No es claro el riesgo de la anestesia para el feto. No cirugía electiva en embarazo. Ambulatory Surgery: How Much Testing Do We Need?. Anesthesiology Clin 28 (2010) 185–197

34 EVALUACIÓN CARDIACA Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,

35 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.

36 TERAPIA PUENTE Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. The European Society of Cardiology 2009.

37 SAOS Preoperative screening, evaluation, and optimization of the patient’s medical status before outpatient surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,

38 GRACIAS