GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO BASADO EN LA EVIDENCIA GERMÁN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

CONTENIDO Qué es MBE? Magnitud del riesgo Fisiopatología eventos cardiacos perioperatorios Sistemas de estratificación Capacidad funcional Riesgo quirúrgico Índices de riesgo Intervenciones farmacológicas Conclusiones

QUÉ ES MBE? ESTADO CLÍNICO Y CIRCUNSTANCIAS INVESTIGACIÓN EVIDENCIA PREFERENCIAS DEL PACIENTE Y ACCIONES EXPERTICIA CLÍNICA A principios de la década de los 1990 se definió la MBE como el “uso consciente, explícito y sensato del mejor conocimiento actual en las decisiones acerca del cuidado individual de pacientes”. También se ha definido luego como la “integración de las preferencias del paciente, las circunstancias, y el conocimiento actual, para dar la mejor respuesta a las necesidades del paciente”, o en términos más simples como una forma de darle el justo valor a la evidencia para tomar decisiones bien informadas. [Wikipedia-EBM; BMJ 1996; 312(7023):71] En el 2002 la revista BMJ publicó un articulo titulado Physicians’ and patients’ choices in evidence based practices [preferencias de médicos y pacientes en practicas basadas en evidencias] escrito por Brian Haynes, Paul Deveraux, y Gordon Guyatt y en él ilustran un modelo en que la pericia clínica integra: la evidencia aportada por la investigación: las preferencias y acciones de los pacientes; las circunstancias y condiciones clínicas [BMJ 2002;324(7350):1350]. Todas las definiciones dejan muy en claro una cosa: la evidencia debe informar las decisiones; ninguna sugiere que las decisiones deben necesariamente reflejar las evidencias. Siempre es importante considerar los tres elementos y son numerosas las experiencias que ilustran cuán desastroso resulta ignorar cualquiera de ellas: la evidencia, el contexto o los valores de los pacientes. Por eso resulta inquietante que haya personas que encuentren novedosa la propuesta de la MBE, y entonces uno se pregunta por qué persiste la resistencia a informar las decisiones en salud con el conocimiento científico. Los pacientes depositan su confianza asumiendo que los médicos tomamos decisiones bien informadas. ecisiones sobre el cuidado de los pacientes.

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS Revisión sistemática: intenta evitar la subjetividad de los autores, deben tener un objetivo claro, metodología apropiada para buscar la literatura relevante, una búsqueda sistemática para identificar los estudios, una evaluación de la validez de los hallazgos de los estudios y una presentación sistemática de los hallazgos. . Una revisión sistemática puede o no incluir un meta-análisis. Meta-análisis: uso de un método estadístico para resumir los resultados de una revisión sistemática Siempre es buena la aproximación sistemática pero a veces es inapropiado realizar un meta-análisis. Ensayos clínicos controlados demostrar que las diferencias observadas en los resultados con las intervenciones ocurren sin intervención del azar y buscan minimizar el sesgo.

NIVELES DE EVIDENCIA

NIVELES DE EVIDENCIA Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2009 Nov;30(22):2769-812

MAGNITUD DEL RIESGO Alrededor de 234 millones de personas Cx no-cardiaca en el mundo cada año Las complicaciones perioperatorias cardiacas representan el mayor riesgo Eventos cardiacos representan un tercio de las muertes perioperatorias Estancia hospitalaria prolongada promedio 11 dias (IC 95% 9-12 dias) Perioperative cardiac events are an important concern for the 234 million persons who have major noncardiac surgery worldwide every year(1). These events, which account for one third of perioperative deaths (2), are associated with increased hospital stay (3) and long-term mortality rates (4). Preoperative risk stratification that uses readily available clinical information is an important component of any strategy to prevent these events. By better informing patients and physicians about perioperative risk, it identifies patients who may benefit from specialized testing (for example, cardiac stress testing), interventions (for example, _-blockers) (5), or avoiding surgery. Consequently, the American College of Cardiology and American Heart Association guidelines emphasize the use of clinical risk factors for preoperative cardiac evaluation Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul 12;372(9633):139-44. Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med. 2003 Nov;115(7):515-20

MAGNITUD DEL RIESGO Pacientes que presentan IM después de cirugía no cardiaca mortalidad de 15-25% Factor de riesgo para muerte cardiovascular durante los 6 meses después de la cirugía Presentan paro cardiaco despues de Cx mortalidad hospitalaria del 65% Factor de riesgo para muerte cardiaca durante los 5 años siguientes a la Cx Magnitude of risk of major perioperative cardiac events Patients undergoing noncardiac surgery are at risk of major perioperative cardiac events (cardiac death, nonfatal MI and nonfatal cardiac arrest). Patients experiencing an MI after noncardiac surgery have a hospital mortality rate of 15%–25%,5–8 and nonfatal perioperative MI is an independent risk factor for cardiovascular death and nonfatal MI during the 6 months following surgery (hazard ratio 18; 95% confidence interval [CI] 6–57).9 Patients who have a cardiac arrest after noncardiac surgery have a hospital mortality rate of 65%,10 and nonfatal perioperative cardiac arrest is a risk factor for cardiac death during the 5 years following surgery.11 About 100 million adults worldwide undergo noncardiac surgery annually.1 Conservative assumptions suggest that half of these patients are in an at-risk age group1 and that the results from the study by Lee and colleagues14 reflect their cardiac risk. Therefore, each year it is likely that 500 000 to 900 000 patients worldwide experience perioperative cardiac death, nonfatal MI or nonfatal cardiac arrest. This problem is important because of the burden of illness it represents and the health resources it consumes: perioperative cardiac complications prolong hospital stays by a mean of 11 days (95% CI 9–12 days).15 Have the changes made to perioperative practice modified outcomes? Death is four times more common on the first day after surgery than the death rate in an age and risk adjusted population not having surgery.1 More than 50% of these deaths are a direct result of cardiovascular insult. The hospital costs for a postoperative cardiac related death double.2 The costs of a postoperative myocardial infarction (MI) are 50% higher than uncomplicated surgery. Furthermore, patients who survive a postoperative MI, are twice as likely to die in the next two years as patients having uncomplicated surgery.3 The last decade has seen the introduction of preoperative assessment strategies, the America College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA) guidelines, new drugs, and minimally invasive surgical techniques.

FISIOPATOLOGÍA EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS intervención quirúrgica produce estrés factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión aumenta la demanda de oxígeno del miocardio alteraciones del equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos Estado hipercoagulable Trombosis coronaria Alteraciones placa ateromatosa Cualquier intervención quirúrgica produce estrés. Esta respuesta se inicia por el daño tisular, está mediada por factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión. El estrés aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. La cirugía también causa alteraciones del equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos, y puede favorecerse la hipercoagulación y la aparición de trombosis coronaria (elevación de fibrinógenos y otros factores de coagulación, aumento de la activación y agregación plaquetarias y reducción de la fibrinolisis). El grado de dichas alteraciones es proporcional a la magnitud y la duración de la intervención. Todos estos factores pueden causar isquemia miocárdica e insuficiencia cardiaca. En los pacientes con alto riesgo debe prestarse atención a estos factores y, cuando esté indicado, deberá adaptarse el plan quirúrgico.

Have the changes made to perioperative practice modified outcomes? Surgery, with its associated trauma, anesthesia and analgesia, intubation and extubation, pain, hypothermia, bleeding and anemia, and fasting, is analogous to an extreme stress test. Fig. 1 illustrates how these factors initiate inflammatory, hypercoagulable, stress and hypoxic states, which are associated with perioperative elevations in troponin levels, arterial thrombosis and mortality.30–35 Increasing grades of surgical trauma and general anesthesia can initiate inflammatory and hypercoagulable states.31,36–39 The inflammatory state involves increases in tumour necrosis factor-α, interleukin (IL)-1, IL-6 and Creactive protein; these factors may have a direct role in initiating plaque fissuring and acute coronary thrombosis.38,40–42 The hypercoagulable state involves increases in plasminogen activator inhibitor-1, factor VIII and platelet reactivity, as well as decreases in antithrombin III; all of these factors can lead to acute coronary thrombosis.31,43,44 The stress state involves increased levels of catecholamines (epinephrine and norepinephrine) and cortisol. Perioperative catecholamine and cortisol levels increase with general anesthesia, anesthetic reversal, extubation, increasing pain scores, increasing grades of surgical trauma, anemia, fasting and hypothermia.45–50 Increased stress hormone levels result in increases in blood pressure, heart rate, coronary artery sheer stress, relative insulin deficiency and free fatty acid levels.33,50,51 Coronary artery shear stress may trigger plaque fissuring and acute coronary thrombosis.50 The other factors increase oxygen demand and can result in perioperative myocardial ischemia, which is strongly associated with perioperative MI.13,52,53 Have the changes made to perioperative practice modified outcomes? Death is four times more common on the first day after surgery than the death rate in an age and risk adjusted population not having surgery.1 More than 50% of these deaths are a direct result of cardiovascular insult. The hospital costs for a postoperative cardiac related death double.2 The costs of a postoperative myocardial infarction (MI) are 50% higher than uncomplicated surgery. Furthermore, patients who survive a postoperative MI, are twice as likely to die in the next two years as patients having uncomplicated surgery.3 The last decade has seen the introduction of preoperative assessment strategies, the America College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA) guidelines, new drugs, and minimally invasive surgical techniques. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6):627-34.

SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN Capacidad funcional Estimación del riesgo quirúrgico Índices de riesgo For over 40 years researchers have been studying perioperative cardiac risk and how best to estimate it. The goal of improved risk stratification is important for allowing accurate informed decisions, both by the patient and their physicians. Risk stratification has taken on an important role in clinical decision-making, helping physicians decide in which patients additional medical therapies, such as coronary revascularization or perioperative beta-blockers, are necessary. Improved accuracy is considered especially critical today with the demands for cost containment.

CAPACIDAD FUNCIONAL se mide en equivalentes metabólicos (MET) 1 MET equivale a la tasa metabólica basal Actividades diarias Dos tramos de escalera requiere de 4 MET Ejercicio intenso >10 MET Se considera fundamental en la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio determinar la capacidad funcional. La capacidad funcional se mide en equivalentes metabólicos (MET); 1 MET equivale a la tasa metabólica basal. La prueba de esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional; en caso de no realizarse dicha prueba, la capacidad funcional puede estimarse mediante la capacidad de realizar las actividades diarias normales. Dado que 1 MET representa la demanda metabólica en reposo, subir dos tramos de escalera requiere 4 MET y el ejercicio intenso, como nadar, > 10 MET (fig. 1). La incapacidad para subir dos tramos de escalera o correr una distancia corta (< 4 MET) indica una capacidad funcional baja y se asocia a un aumento de la incidencia postoperatoria de eventos cardiacos. Tras la cirugía torácica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59). Por el contrario, una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras operaciones no cardiacas (RR = 0,47; IC del 95%, 0,09-2,5)28. Esto podría reflejar la importancia de la función pulmonar, muy relacionada con la capacidad funcional, como poderoso predictor de la supervivencia tras la cirugía torácica.

Se considera fundamental en la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio determinar la capacidad funcional. La capacidad funcional se mide en equivalentes metabólicos (MET); 1 MET equivale a la tasa metabólica basal. La prueba de esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional; en caso de no realizarse dicha prueba, la capacidad funcional puede estimarse mediante la capacidad de realizar las actividades diarias normales. Dado que 1 MET representa la demanda metabólica en reposo, subir dos tramos de escalera requiere 4 MET y el ejercicio intenso, como nadar, > 10 MET (fig. 1). Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol. 1989 Sep 15;64(10):651-4. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1694-740

CAPACIDAD FUNCIONAL En cirugía torácica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59). Una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras cirugías no cardiacas (RR = 0,47; IC del 95%, 0,09-2,5) La incapacidad para subir dos tramos de escalera o correr una distancia corta (< 4 MET) indica una capacidad funcional baja y se asocia a un aumento de la incidencia postoperatoria de eventos cardiacos. Tras la cirugía torácica, una capacidad funcional baja se ha relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59). Por el contrario, una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento de la mortalidad tras otras operaciones no cardiacas (RR = 0,47; IC del 95%, 0,09-2,5)28. Esto podría reflejar la importancia de la función pulmonar, muy relacionada con la capacidad funcional, como poderoso predictor de la supervivencia tras la cirugía torácica. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):588-93

Capacidad funcional 5.939 pacientes programados para cirugía no cardiaca Capacidad funcional en METS 1.6% pacientes con complicaciones cardiacas 16 murieron 6 por complicaciones cardicas Curva ROC (receiver operating characteristic), área bajo la curva ROC de tan sólo 0,664 capacidad funcional vs 0,814 para la edad hallazgos se confirmaron en un estudio con 5.939 pacientes programados para cirugía no cardiaca, en los que la importancia pronóstica de la capacidad funcional preoperatoria se midió Mediante la curva ROC (receiver operating characteristic), la asociación de la capacidad funcional con los eventos cardiacos postoperatorios o muerte mostró un área bajo la curva ROC de tan sólo 0,664, comparado con 0,814 para la edad. Considerando la asociación relativamente débil de la capacidad funcional y los eventos cardiacos postoperatorios, ¿qué importancia debemos asignar a la determinación de la capacidad funcional en la evaluación preoperatoria de riesgo en la cirugía no cardiaca? Cuando la capacidad funcional es buena, el pronóstico es excelente, incluso en presencia de cardiopatía isquémica estable u otros factores de riesgo30. En este caso, el manejo perioperatorio no suele modificarse por los resultados de pruebas cardiacas adicionales y, por lo general, puede procederse con la intervención quirúrgica programada. La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indican una buena capacidad funcional. Cuando la capacidad funcional es baja o desconocida, la presencia y el número de factores de riesgo respecto al riesgo de la cirugía determinan la estratificación del riesgo preoperatorio y el manejo perioperatorio. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med. 2001 Mar-Apr;74(2):75-87

CAPACIDAD FUNCIONAL Capacidad funcional buena, mejor pronostico La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indican una buena capacidad funcional Cuando la capacidad funcional es buena, el pronóstico es excelente, incluso en presencia de cardiopatía isquémica estable u otros factores de riesgo. En este caso, el manejo perioperatorio no suele modificarse por los resultados de pruebas cardiacas adicionales y, por lo general, puede procederse con la intervención quirúrgica programada. La capacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia corta indican una buena capacidad funcional. Cuando la capacidad funcional es baja o desconocida, la presencia y el número de factores de riesgo respecto al riesgo de la cirugía determinan la estratificación del riesgo preoperatorio y el manejo perioperatorio. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J. 1991 Nov;122(5):1423-31

Estimación del riesgo quirúrgico* (modificado de Boersma et al) Bajo riesgo, < 1% Riesgo intermedio, 1-5% Alto riesgo, > 5% Mamas Abdominal Cirugía vascular mayor y aórtica Dental Carótidas Cirugía vascular periférica Endocrina Angioplastia arterial periférica   Ocular Reparación endovascular de aneurisma Ginecológica Cirugía de cabeza y cuello Reconstructiva Neurológica/ortopédica mayor (cirugía de cadera y columna) Ortopédica menor (cirugía de rodilla) Cirugía renal, pulmonar/trasplante de hígado Urológica menor Urológica mayor *Riesgo de infarto de miocardio y muerte cardiaca a los 30 días de la cirugía. Si bien los factores de riesgo específico del paciente son más importantes que los específicos de la cirugía para la predicción de los riesgos cardiacos en la cirugía no cardiaca, no podemos ignorar la importancia del tipo de cirugía a la hora de evaluar a un paciente concreto que va a ser sometido a una intervención6,20 Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg EW, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005 Oct;118(10):1134-41

ÍNDICES DE RIESGO Dripps Index (ASA) Índice de riesgo cardiaco de Goldman Índice de riesgo cardiaco modificado Detsky Índice de Eagle Revised Cardiac Index (RCRI) * índice de Lee Indice de Lee modificado (Erasmus) The original stratification system for perioperative risk assessment was the Dripps Index of the American Society of Anesthesia (ASA), published in 1961.8 It remains in clinical use today, classifying patients into physical status classes from 1–5, with class 1 being a completely healthy patient and class 5 patients being considered moribund with surgery a last resort. Limitations of the ASA physical status score are that it is a subjective index and that it has not been found to be predictive of cardiac complications.

Dripps Index American Society of Anesthesia (ASA) Publicado en 1961 Clasifica según estado físico de 1 -5 Limitaciones Subjetividad No es predictor de complicaciones cardiacas The original stratification system for perioperative risk assessment was the Dripps Index of the American Society of Anesthesia (ASA), published in 1961.8 It remains in clinical use today, classifying patients into physical status classes from 1–5, with class 1 being a completely healthy patient and class 5 patients being considered moribund with surgery a last resort. Limitations of the ASA physical status score are that it is a subjective index and that it has not been found to be predictive of cardiac complications.

CLASIFICACIÓN DE LA ASA

ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN Publicado en 1977 1001 pacientes llevados a Cx no cardiaca (excepto RTU, mayores de 40 años) Primero en validar modelo multivariado In 1977, Goldman and colleagues published a landmark article on 1001 consecutive patients undergoing non-cardiac surgery who were over the age of 40, excluding those undergoing transurethral resection of the prostate.10 Goldman’s Cardiac Risk Index (CRI) was the first validated multivariate model to be used in noncardiac surgery for predicting cardiac morbidity and mortality. Patients with angina were excluded from the study. Nine risk factors were identified and weighted, based on their ability to predict postoperative cardiac death or MI, congestive heart failure (CHF), or ventricular tachycardia (VT). A history of a previous MI or the presence of an S3 gallop were the most predictive risk factors for an adverse event. A patient’s CRI score was calculated on the basis of the number, and corresponding weight, of their risk factors, with scores ranging from 1–4, with a score of 4 representing the highest risk patient.

ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN Nueve factores de riesgo identificados Capacidad de predecir eventos cardiacos (muerte, IM, ICC, TV) IM previo o galope mas predictivos

ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN The most significant limitation of the CRI is that the calculation of risk does not take into account the specific risk of any given surgical population, although additional weight is given for high-risk procedures. The importance of procedural-specific risk can be demonstrated by the following examples: compared to a cardiac event rate of over 5% in major vascular patients described above1,Warner et al., in 1993, found an incidence of only 0.03% for MI after ambulatory surgery in over 45,000 consecutive procedures.11 In addition, the re-infarction rate of 195 patients having ophthalmic procedures was zero compared to 6.1% for general surgical patients from the same institution Limitaciones Riesgo especifico según Cx Warner et al incidencia IM 0,03% en ambulatorio

ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO DETSKY Publicado en 1986 Incorporó riesgo quirúrgico Presencia de angina Diferencia entre IM antiguo o reciente Mas variables In order to improve the predictive accuracy in patients undergoing major vascular surgery, Detsky et al. modified the CRI in 1986.14 Surgical risk was incorporated in to the CRI through Bayesian techniques using the institutions’ average cardiac event rate for particular surgical procedures as the pretest probability. That pretest probability was then modified by the number of patient-specific risk factors. The authors included the presence of significant angina and the differentiation of an old MI from a recent MI as new variables compared with the original CRI. In addition to simplifying the scoring, the number of risk classes was decreased from 4 to 3. While it is important to incorporate the risk associated with the planned surgical procedure in to the patient’s overall perioperative risk, the problem with the Bayesian risk indices is that they require the use of a defined average surgical risk for a particular hospital for a particular procedure at a particular time. The Detsky index was published in 1986.It has been argued that the results of risk prediction using the Detsky index would not be applicable today given that contemporary results of procedural-specific risk might be significantly different from 1986. However, Kumar et al., in 2001, validated the Detsky index in a study of Veterans Affair (VA) patients, who, in general, have a higher incidence of smoking and alcohol use as well as a high prevalence of male sex.

ÍNDICE DE EAGLE 1989: Eagle et al 200 pacientes sometidos a cx vascular mayor. Predictores clínicos: Edad > 70 años. Angina IAM previo ( historia o Q en ECG). ICC. DM (tto con insulina). Resultados: de 20 con 3 o más criterios: 10 eventos isquémicos. De 116 con 1 ó 2 criterios: 18 presentaron eventos isquémicos De 64 sin ningún criterio: 2 presentaron algún fenómeno isquémico. Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

ÍNDICE DE EAGLE Eagle et al. Ann Intern Med 1989;110:859.

Cohorte prospectiva de 2893 pacientes > 50 años en Cx no cardiaca. 1999 circulation Cohorte prospectiva de 2893 pacientes > 50 años en Cx no cardiaca. Validado en 1422 pacientes Curva ROC para predecir complicaciones cardiacas mayores fue de 0.80 [95% Ic, 0.74 - 0.86] Fue desarrollado en un estudio prospectivo en el que se recogieron datos de 2.893 pacientes sin seleccionar (y validado en otros 1.422 pacientes) que fueron sometidos a un amplio espectro de procedimientos quirúrgicos, con un seguimiento sistemático durante la fase postoperatoria de los resultados cardiacos clínicamente relevantes. Background—Cardiac complications are important causes of morbidity after noncardiac surgery. The purpose of this prospective cohort study was to develop and validate an index for risk of cardiac complications. Methods and Results—We studied 4315 patients aged $50 years undergoing elective major noncardiac procedures in a tertiary-care teaching hospital. The main outcome measures were major cardiac complications. Major cardiac complications occurred in 56 (2%) of 2893 patients assigned to the derivation cohort. Six independent predictors of complications were identified and included in a Revised Cardiac Risk Index: high-risk type of surgery, history of ischemic heart disease, history of congestive heart failure, history of cerebrovascular disease, preoperative treatment with insulin, and preoperative serum creatinine .2.0 mg/dL. Rates of major cardiac complication with 0, 1, 2, or $3 of these factors were 0.5%, 1.3%, 4%, and 9%, respectively, in the derivation cohort and 0.4%, 0.9%, 7%, and 11%, respectively, among 1422 patients in the validation cohort. Receiver operating characteristic curve analysis in the validation cohort indicated that the diagnostic performance of the Revised Cardiac Risk Index was superior to other published risk-prediction indexes. Conclusions—In stable patients undergoing nonurgent major noncardiac surgery, this index can identify patients at higher risk for complications. This index may be useful for identification of candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as well as low-risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful. (Circulation. 1999;100:1043-1049.) The RCRI seems to discriminate moderately well between patients at high versus low risk for perioperative cardiac events (area under the receiver-operating characteristic curve [AUC] for predicting major cardiac complications in a validation cohort in the original description, 0.80 [95% CI, 0.74 to 0.86])

COMPLICACIONES MAYORES

Revised Cardiac Index (RCRI) Mejor predictor de eventos cardiovasculares. Variables clínicas: Cx de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal). Historia de cardiopatía isquémica Historia de insuficiencia cardiaca. Historia de enfermedad cerebrovascular( AIT). DMID. I. Renal ( Cr > 2mg/dl) El índice Lee está formado por cinco determinantes clínicos independientes de eventos cardiacos perioperatorios graves: historia de cardiopatía isquémica, historia de enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus insulinodependiente y función renal afectada. La cirugía de alto riesgo es el sexto factor que se incluye en este índice.

Revised Cardiac Index (RCRI) More recent risk scoring systems have been developed by Eagle et al.17 and Lee et al.3 Both systems used multivariate analysis to identify preoperative clinical factors that are predictive of perioperative cardiac events, and both arrived at 6 similar risk factors. The Revised Cardiac Risk Index (RCRI), published in 1999 by Lee et al., is the most widely used scoring system today (Table 1). It assigns one point each for the presence of the following 6 independent risk factors for major cardiac complications in patients undergoing major non-emergent surgery: high risk surgical procedure (intraperitoneal, intrathoracic, supra-inguinal vascular surgery); a history of ischemic heart disease; a history of congestive heart failure; a history of cerebrovascular accident (CVA); preoperative treatment with insulin; a serum creatinine level greater then 2.0 mg/dl. The incidence of major cardiac events in patients with 0, 1, 2, or 3 risk factors were 0.4%, 0.9%, 7%, and 11%, respectively, in the validation cohort. A major advantage of the Lee index is its ease of use. The grouping of intraperitoneal and intrathoracic surgery with major vascular surgery is a limitation of the Lee index, as major vascular surgery, and especially open abdominal aortic surgery, carries a higher cardiac risk.15,18

EVIDENCIA

LIMITACIONES DEL RCRI cirugía torácica (12%), cirugía vascular (21%) o cirugía ortopédica (35%) Bajo poder estadístico Clasificación del tipo de Cirugia seleccionada, de cirugía no cardiaca. Los pacientes sometidos a cirugía torácica (12%), cirugía vascular (21%) o cirugía ortopédica (35%) están representados en exceso. Además, a pesar del considerable tamaño de la muestra, el estudio no tenía suficiente poder estadístico para revelar una amplia gama de determinantes de eventos cardiacos, ya que sólo se observaron 56 eventos en la cohorte de derivación. Varios estudios de validación externos indican que el índice Lee probablemente sea subóptimo para la identificación de pacientes con múltiples factores de riesgo6. De hecho, el tipo de cirugía estaba clasificada solamente en dos subtipos: el primero, los procedimientos de alto riesgo, entre los que se incluían la cirugía intraperitoneal, la intratorácica y la vascular suprainguinal, y el segundo, el resto de los procedimientos no laparoscópicos, entre los que se incluía principalmente la cirugía ortopédica y la abdominal y otros procedimientos vasculares. Se dispone de evidencia de que una clasificación más detallada, como la utilizada en el modelo Erasmus, ofrece una mejor discriminación del riesgo6. En este modelo, la utilización de una clasificación detallada del tipo de cirugía y de la edad aumentó el valor pronóstico para los eventos cardiacos perioperatorios (el área bajo la curva ROC para la predicción de la mortalidad cardiovascular aumentó de 0,63 a 0,85).

REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI Evaluar la capacidad del RCRI para predecir complicaciones cardiacas y muerte despues de Cx No cardiaca Selección de estudios de cohorte que reportaban la asociacion del RCRI y complicaciones cardiacas o muerte dentro de los 30 dias In this systematic review, the RCRI demonstrated moderate performance (18) at discriminating between patients who were at low risk versus high risk for perioperative cardiac complications after mixed noncardiac surgery. By comparison, its performance was considerably diminished when it was used in the more homogenous subgroup of patients who had vascular noncardiac surgery. Findings are limited by the paucity of high-quality studies of the RCRI for its primary purpose: predicting major perioperative cardiac complications. Since the original study (7), only 5 relevant high-quality studies (prospective design, uniform outcome surveillance, and blinded outcome adjudication), with 2046 participants, have been published. These results have implications for clinical practice and future research in perioperative medicine.   En esta revisión sistemática, el RCRI ha demostrado un rendimiento moderado (dieciocho) para discriminar entre los pacientes que eran de bajo riesgo en comparación con los de alto riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias después de la cirugía no cardíaca mixta. En comparación, su rendimiento disminuyó considerablemente cuando se usó en el subgrupo más homogéneo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca vascular. Los resultados están limitados por la escasez de estudios de alta calidad de la RCRI de su objetivo primario: la predicción de las principales complicaciones cardíacas perioperatorias. Desde el estudio original (7), a sólo 5 estudios pertinentes y de alta calidad (diseño prospectivo, la vigilancia resultados uniformes, y la adjudicación cegada de los resultados), con 2046 participantes, se han publicado. Los resultados tienen implicaciones para la práctica clínica y la investigación futura en la medicina perioperatoria. Background: The Revised Cardiac Risk Index (RCRI) is widely used to predict perioperative cardiac complications. Purpose: To evaluate the ability of the RCRI to predict cardiac complications and death after noncardiac surgery. Data Sources: MEDLINE, EMBASE, and ISI Web of Science (1966 to 31 December 2008). Study Selection: Cohort studies that reported the association of the RCRI with major cardiac complications (cardiac death, myocardial infarction, and nonfatal cardiac arrest) or death in the hospital or within 30 days of surgery. Data Extraction: Two reviewers independently extracted study characteristics, documented outcome data, and evaluated study quality. Data Synthesis: Of 24 studies (792 740 patients), 18 reported cardiac complications; 6 of the 18 studies were prospective and had uniform outcome surveillance and blinded outcome adjudication. The RCRI discriminated moderately well between patients at low versus high risk for cardiac events after mixed noncardiac surgery (area under the receiver-operating characteristic curve [AUC], 0.75 [95% CI, 0.72 to 0.79]); sensitivity, 0.65 [CI, 0.46 to 0.81]; specificity, 0.76 [CI, 0.58 to 0.88]; positive likelihood ratio, 2.78 [CI, 1.74 to 4.45]; negative likelihood ratio, 0.45 [CI, 0.31 to 0.67]). Prediction of cardiac events after vascular noncardiac surgery was less accurate (AUC, 0.64 [CI, 0.61 to 0.66]; sensitivity, 0.70 [CI, 0.53 to 0.82]; specificity, 0.55 [CI, 0.45 to 0.66]; positive likelihood ratio, 1.56 [CI, 1.42 to 1.73]; negative likelihood ratio, 0.55 [CI, 0.40 to 0.76]). Six studies reported death, with a median AUC of 0.62 (range, 0.54 to 0.78). A pooled AUC for predicting death could not be calculated because of very high heterogeneity (I2 95%). Limitation: Studies generally were of low methodological quality, had varied definitions of cardiac events, and were statistically and clinically heterogeneous. Conclusion: The RCRI discriminated moderately well between patients at low versus high risk for cardiac events after mixed noncardiac surgery. It did not perform well at predicting cardiac events after vascular noncardiac surgery or at predicting death. Highquality research is needed in this area of perioperative medicine. Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic Review: Prediction of Perioperative Cardiac Complications and Mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Annals of Internal Medicine. [Article]. 2010;152(1):26-W.7.

REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI Rendimiento moderado para discriminar entre los pacientes de bajo vs alto riesgo de complicaciones después de Cx No cardiaca mixta (AUC 0.75 [95% CI, 0.72 -0.79) Prediccion de eventos despues de cx vascular fue menos preciso (AUC, 0.64 [CI, 0.61 - 0.66]) Predicción de muerte en general (AUC 0,62 rango 0,54-,78)

REVISIÓN SISTEMÁTICA RCRI RCRI solo predice complicaciones cardiovaculares No relaciona otras perioperatorias Pulmonares Infecciosas Estudio POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study) disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio al mismo tiempo aumentar la mortalidad global

COMO MEJORAR RCRI ? Mejorar precisión para predicción de eventos Método estadístico automatizado para selección de variables producen inestabilidad en los modelos predictivos Evitar exclusión de predictores importantes como edad, estenosis aortica

COMO MEJORAR RCRI ? Definición arbitraria de variables DM solo insulino-dependiente IRC solo con creat>2, no considera TFG Limitación del riesgo Qx. Análisis estadístico solo con área bajo curva ROC Riesgo relativo Riesgo absoluto índices predictivos

FUTURAS INVESTIGACIONES Estudios de Cohorte prospectivos Multicentricos Uniformidad en los criterios Dx de complicaciones Mejorar la detección Menos de la mitad de IM perioperatorio tienen sintomas tipicos VISION [Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study] en curso. Estos estudios deben utilizar un diseño de cohorte prospectivo, reclutar pacientes no seleccionados de una amplia gama de tipos de hospitales, vigilar el uniforme (programado ensayos bioquímicos y electrocardiografía) para MI postoperatoria, y los resultados de pronunciarse de una manera ciega. Análisis post-hoc de los ensayos aleatorizados pertinentes (por ejemplo, el equilibrio [2]) no son alternativas razonables a los estudios de cohorte prospectivo de pacientes no seleccionados, porque los resultados de los ensayos no pueden ser generalizables (48). La cuestión de la vigilancia uniforme de IM perioperatorio es también crítica. Menos de la mitad de los pacientes que presentan estos eventos tienen los síntomas típicos de clínica (2) y, en consecuencia, la ausencia de vigilancia uniforme se perderá la mayoría de los eventos clínicos y ampliar la percepción de riesgo de los factores preoperatorios que conducen a una mayor vigilancia postoperatoria de eventos cardíacos (por ejemplo , historia de infarto de miocardio).   VISION [Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study]; Clinical- Trials.gov registration number: NCT00512109).

INDICE DE LEE MODIFICADO (ERASMUS) 2005 Erasmus MC, Rotterdam 108 593 Cx No cardiacas entre 1991 – 2000 Usando curva ROC Prediccion mortalidad cardiovacular usando el indices del Lee fue 0,63 Agregando edad y tipo de Cx mejoraba 0,85 METHODS: The administrative database of the Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands, contains information on 108 593 noncardiac surgical procedures performed from 1991 to 2000. The Lee index assigns 1 point to each of the following characteristics: high-risk surgery, ischemic heart disease, heart failure, cerebrovascular disease, renal insufficiency, and diabetes mellitus. We retrospectively used available information in our database to adapt the Lee index calculated the adapted index for each procedure, and analyzed its relation to cardiovascular death. RESULTS: A total of 1877 patients (1.7%) died perioperatively, including 543 (0.5%) classified as cardiovascular death. The cardiovascular death rates were 0.3% (255/75 352) for Lee Class 1, 0.7% (196/28 892) for Class 2, 1.7% (57/3380) for Class 3, and 3.6% (35/969) for Class 4. The corresponding odds ratios were 1 (reference), 2.0, 5.1, and 11.0, with no overlap for the 95% confidence interval of each class. The C statistic for the prediction of cardiovascular mortality using the Lee index was 0.63. If age and more detailed information regarding the type of surgery was retrospectively added, the C statistic in this exploratory analysis improved to 0.85. CONCLUSION: The adapted Lee index was predictive of cardiovascular mortality in our administrative database, but its simple classification of surgical procedures as high-risk versus not high-risk seems suboptimal. Nevertheless, if the goal is to compare outcomes across hospitals or regions using administrative data, the use of the adapted Lee index, as augmented by age and more detailed classification of type of surgery, is a promising option worthy of prospective testing.

COMPARACIÓN ERASMUS Y LEE

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Beta-bloqueadores Alfa2-agonistas Estatinas

B-bloqueadores Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, Calkins H, Fleisher LA, Freeman WK, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 24;54(22):2102-28

B-bloqueadores Enf coronaria isquémica documentada (IB) Continuar cuando se recibia previamente por enf cardiaca isquémica, arritmias e hipertensión (IC) Riesgo qx intermedio (IiaB) Continuar en pacientes con falla cardiaca y disfunción diastólica (IIaC) No recomendados en pacientes de bajo riesgo qx sin factores. (IIIB) β-blockers are recommended in patients who have known ischemic heart disease or myocardial ischemia according to preoperative testing (IB). 2 β-blockers are recommended in high-risk surgery (IB). 3 Continuation of β-blockers is recommended in patients previously treated with β-blockers because of ischemic heart disease, arrhythmias, or hypertension (IC). 4 β-blockers should be considered in patients scheduled for intermediate- risk surgery (IIaB). 5 Continuation in patients previously treated with β-blockers because of chronic heart failure with systolic dysfunction is recommended (IIaC). 6 β-blockers may be considered in patients scheduled for low-risk surgery with risk factor(s) (IIbB). 7 β-blockers are not recommended in patients scheduled for low-risk surgery without risk factor(s) (IIIB). Hoek SE, Poldermans D. European Society of Cardiology 2009 guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: key messages for clinical practice. Pol Arch Med Wewn. 2010 Jul;120(7-8):294-9

Gran metabolismo por la citocromo P450 (CYP2D6) Papel de los B-bloqueadores poco claro para reducir mortalidad en general Gran metabolismo por la citocromo P450 (CYP2D6) Necesidad tiempo para titular efecto Variaciones en selectividad por recep B1 genera resultados diversos The role of -blockers in reducing overall mortality is unclear The extent of -blocker metabolism by CYP2D6, the time available to titrate -blocker dosage preoperatively, and variations in -blocker selectivity for the -1 adrenergic receptor may contribute to the heterogeneous results of randomized controlled trials of perioperative -blockade. ❖ Metoprolol should probably not be used for perioperative -blockade when there is insufficient time to titrate its dose.

Alfa2-agonistas Control de hipertensión perioperatorio pacientes con enf coronaria o con 1 factor de riesgo (IIB evidencia B) No darlo en quienes se contraindique (III C) Class IIb 1. Alpha-2 agonists for perioperative control of hypertension may be considered for patients with known CAD or at least 1 clinical risk factor who are undergoing surgery. (Level of Evidence: B) Class III 1. Alpha-2 agonists should not be given to patients undergoing surgery who have contraindications to this medication. (Level of Evidence: C)

Meta-analisis 31 estudios Puede reducir mortalidad cardiaca durante Cx vascular (RR 0,47 IC 95% 0,25-0,90) Aumento de eventos adversos Hipotension perioperatoria (RR 1,32 IC 95% 1,07 – 1,62) Bradicardia (RR 1,66 IC 95% 1,14 – 2,41) Se requieren mas estudios We included 31 studies (4578 participants). Study quality was generally inadequate, with only six studies clearly reporting methods for blinding and allocation concealment. Overall, -2 adrenergic agonists reduced mortality (relative risk (RR) 0.66; 95% CI 0.44 to 0.98; P = 0.04) and myocardial ischaemia (RR 0.68; 95% CI 0.57 to 0.81; P < 0.0001). However, their effects appeared to vary with the surgical procedure. The most encouraging data pertained to vascular surgery, where they reduced mortality (RR 0.47; 95% CI 0.25 to 0.90; P = 0.02), cardiac mortality (RR 0.36; 95% CI 0.16 to 0.79; P = 0.01), and myocardial infarction (RR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94; P = 0.02). With regard to adverse effects, -2 adrenergic agonists significantly increased perioperative hypotension (RR 1.32; 95% CI 1.07 to 1.62; P = 0.009) and bradycardia (RR 1.66; 95% CI 1.14 to 2.41; P = 0.008). Authors’ conclusions Our study provides encouraging evidence that -2 adrenergic agonists may reduce cardiac risk, especially during vascular surgery. Nonetheless, these data remain insufficient to make firm conclusions about their efficacy and safety. A large randomized trial of -2 adrenergic agonists is therefore warranted. Additionally, future research must determine which specific -2 adrenergic agonist should be used, and whether it is safe to combine them with other perioperative interventions (for example -adrenergic blockade).

Estatinas Efectividad colesterol por inh HMGCoA Propiedades pleiotropicas Mejoria funcion endotelial Estabilidad de la placa ateromatosa stress oxidativo inflamacion vascular Reduccion de riesgo cardiaco a largo plazo Statins are widely prescribed in patients with or at risk for CAD because of their effectiveness in lowering serum cholesterol concentrations through 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibition. Beyond the lipid‑lowering effect of statins alone, evidence suggests that the more immediate benefits are related to the so called pleiotropic effects of statins. These pleiotropic effects are thought to include improved endothelial function, enhanced stability of atherosclerotic plaques, decreased oxidative stress, and decreased vascular inflammation.7 These effects of statins may consequently prevent plaque rupture and subsequent MI in the proinflammatory and prothrombotic environment of the perioperative period. The new ESC guidelines give statins the key role in the prevention of perioperative cardiac events. Therefore, a preoperative screening visit should be considered an excellent opportunity not only for perioperative cardiac risk reduction with statins but also a longterm cardiac risk reduction.

Estatinas Recomendaciones Cx alto riesgo iniciar entre 30 dias o 1 semana antes (IB) Continuarlas en el perioperatorio (IC) riesgo de miopatía y rabdomiolisis en el perioperatorio Recommendations 1 It is recommended that statins be started in high-risk surgery, optimally between 30 days and at least 1 week before surgery (IB). 2 It is recommended that statins be continued perioperatively (IC).

CONCLUSIONES La evidencia debe informar las decisiones; ninguna sugiere que las decisiones deben necesariamente reflejar las evidencias Anestesiólogos pueden tener un impacto significativo reduciendo el riesgo cardiovascular perioperatorio a través de acciones acordes a cada paciente utilizando la evidencia disponible.

CONCLUSIONES Se requiere un nuevo índice con mayor precisión para predecir eventos cardiovasculares Considerar validarlo de acuerdo a las características de cada población

“El derecho a buscar la verdad implica también una obligación; no se debe ocultar aspecto alguno de lo que se considere como la verdad” Albert Einstein

GRACIAS