MANUEL VILAPRIÑO DUPRAT La Importancia del Fenómeno Psicopatológico al momento de elegir un Antipsicótico Atípico MANUEL VILAPRIÑO DUPRAT Congreso Internacional de Psiquiatría Clínica y Psicofarmacología MENDOZA - 2010

PRIMERA PREGUNTA… Estamos presenciando la lenta Extinción del Fenómeno Psicopatológico como Herramienta Esencial en la Práctica Clínica ?

SEGUNDA PREGUNTA… La excesiva utilización de sistemas clasificatorios que priorizan la cuantificación del síntoma sobre la cualidad del fenómeno no va en detrimento de la precisión diagnóstica y del Tratamiento más específico?

DESFASAJE ENTRE LA CLINICA, EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO ANTES Pocas posibilidades de confirmación diagnóstica y de abordaje terapéutico AL MOMENTO ACTUAL Poca relevancia al contenido y colorido del fenómeno

EL DESAFIO ES ENCONTRAR UN EQUILIBRIO… QUE PERMITA IR DESDE EL SIGNO Y EL SINTOMA AL DIAGNOSTICO ADECUADO Y AL CONSIGUIENTE TRATAMIENTO ESPECIFICO

LA ESQUIZOFRENIA ES… “ Psicosis de naturaleza orgánica y base somática todavía no conocida del todo, pero cada vez más cercana, sustentada por la heredobiolgía, la neuroquímica y la psicofarmacología aplicada, con un síndrome unitario y una variabilidad sintomática, así como cursos evolutivos variados, de limitaciones en general bastante claras que dependen de metodologías diagnósticas empleadas, más que de la enfermedad en sí, evolucionando hacia la remisión, mejoría parcial o cronicidad – defecto “ Chinchilla Moreno A. 1996

DEMENCIA PRECOZ (1898 – 1899) SINTOMAS MARCADORES Debilitamiento del juicio (ruptura entre el pensamiento lógico y la realidad) Delirios Déficit de la movilidad mental Empobrecimiento afectivo Incoercibilidad de los impulsos automáticos

BLEULER (1911) SINTOMAS FUNDAMENTALES Alteración en las asociaciones – incoherencia asociativa, asociaciones por asonancia, condensación de ideas, tendencia a las estereotipias, bloqueos, mentismo Alteración en la Afectividad – indiferencia, inconstancia en las manifestaciones afectivas, imposibilidad de modulación, paratimias y paramimias Ambivalencia Autismo

Bleuler Síntomas Accesorios Conciencia Clara Frecuentemente sin desorientación TES Desorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalización Trastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismo Despersonalización y desrealización Chinchilla Moreno A. 1996 Ideas delirantes primarias Temple o humor delirante, esquizoforia, trema Sin conciencia de enfermedad Pensamiento Concreto Conductas extravagantes Juicio alterado Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc.

Kurt Schneider “Entre los numerosos modos anormales de vivencia que surgen en la esquizofrenia existen algunos a los que denominamos síntomas de primer orden, no porque creamos que se trata en ellos de “alteraciones básicas”, sino porque poseen un muy especial valor, tanto para el diagnóstico frente a lo psíquicamente anormal y no psicótico, como frente a la ciclotímia”

Kurt Schneider (1950) Síntomas de Primer Orden - Pensamiento Sonoro - Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad - Difusión del pensamiento - Vivencias de influencias corporal - Bloqueo, robo o intervención del pensar - Percepción delirante - Sentimientos o acciones influidas o intervenidas - Flecha intencional invertida Síntomas de Segundo Orden - Resto de las pseudopercepciones - Ocurrencias delirantes - Perplejidad - Autismo - Trastornos del ánimo - Empobrecimiento de la vida afectiva

Armando Roa (1981) El Desgano La Apatía La Abulia El Autismo SINTOMAS BASICOS Pérdida de la Propositividad Vital El Desgano La Apatía La Abulia La Intelección Derruída o Desconcentración Primaria La Angustia El Autismo

SINTOMAS POSITIVOS – ANDREASEN Alucinaciones - auditivas, cenestésicas, olfatorias y visuales Ideas delirantes – persecución, celos, culpa, grandeza, religiosas, somáticas, referencia, de control, etc Comportamiento extravagante Trastornos del pensamiento – descarrilamiento, tangencialidad, incoherencia, falta de lógica, presión del habla, distraibilidad, asociaciones fonéticas

SINTOMAS NEGATIVOS – ANDREASEN Pobreza afectiva Alogia Abulia Anhedonia – insociabilidad Déficit de atención

Con el fin de ordenar los Complejos Sintomáticos descriptos por los diferentes autores:

DEFINIMOS EN LA ESQUIZOFRENIA TRES GRUPOS DE SINTOMAS PRODUCTIVOS DE DEFECTO NEUROCOGNITIVOS

SINTOMAS PRODUCTIVOS Pensamiento Sonoro Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad Difusión del pensamiento Vivencias de Influencia Corporal Bloqueo, robo o intervención del pensar Percepción delirante Sentimientos o acciones influidas o intervenidas Flecha intencional invertida Presión del habla Estereotipias Resto de las pseudopercepciones Ocurrencias Delirantes Perplejidad Trastornos de la identidad del yo y del gobierno de sí mismo Despersonalización y desrealización Lenguaje disgregado, estereotipado, amanerado, etc. Conducta Extravagante Juicio Alterado Angustia Mentismo Desorientación autopsíquica por delirios, alucinaciones y despersonalización

SINTOMAS DE DEFECTO Aplanamiento Afectivo Ambivalencias Imposibilidad de Modulación de los Afectos Paratimias Paramimias Pobreza gestual y pérdida de la espontaneidad Autismo Alogia Pérdida de la Propositividad Vital Desgano Apatía Abulia Anhedonia – Insociabilidad Disminución del contacto visual Incoercibilidad de los impulsos automáticos

SINTOMAS NEUROCOGNITIVOS Dificultad en el logro de los objetivos Dificultad en asignar los recursos atencionales Dificultad en focalizar la Atención Dificultad en la resolución de problemas Déficit en el aprendizaje serial Intelección Derruida o Desconcentración Primaria Dificultad en la modulación de la conducta en relación a las reglas sociales Dificultad en la fluencia verbal

RELACION ENTRE LAS ESFERAS PRODUCTIVA, DEFECTUAL Y COGNITIVA Síntomas de Defecto Síntomas Cognitivos Síntomas Productivos

El nexo entre los fenómenos psicopatológicos de la Esquizofrenia y su Tratamiento farmacológico específico se relaciona con la Neurobiología y la consecuente alteración de la Neurotransmisión

SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA Y CIRCUITOS CEREBRALES AFECTADOS SINTOMAS PRODUCTIVOS – circuitos mesolímbicos (especialmente N. Accumbens ) SINTOMAS DE DEFECTO – circuitos mesocorticales, corteza prefrontal ventromedial (síntomas afectivos), corteza orbito frontal (síntomas agresivos) y N. accumbens SINTOMAS COGNITIVOS – corteza prefrontal dorsolateral

SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA Y NEUROTRANSMISION SINTOMAS POSITIVOS - Hiperactividad de la Vía Mesolímbica Dopaminérgica - Hipoactividad de receptor NMDA permite hiperactividad Dopaminérgica en ATV la cual inhibe a su vez la liberación de GABA en neuronas gabaérgicas del estriado alterándose el filtro talámico sensorial SINTOMAS DE DEFECTO - Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFVM - Déficit dopaminérgico en las proyecciones mesocorticales hacia la CPFDL SINTOMAS COGNITIVOS - Déficit en la transmisión dopaminérgica en los receptores D1 de la CPF - Probable déficit a nivel Neuropéptidos

Que hace Atípico a un Antipsicótico? Disminución de la tasa de disparo de DA en neuronas mesolímbicas A10 con poco compromiso en neuronas nigroestriada A9, mejorando las funciones corticales frontales ( síntomas negativos y cognitivos ) Menor afinidad D2 y mayor afinidad D4 Rápida disociación D2 Agonismo Parcial 5HT1A Bloqueo de 5HT2 ( principalmente 5HT2A postsináptico ) Mayor relación 5HT/DA Acción sobre D4, 5HT6 y alfa adrenérgicos No aumento de PRL y poca acción antimuscarínica Disminución de los síntomas positivos y negativos Ausencia de extrapiramidalismos No amenorrea, galactorrea ni impotencia Menor perfil de efectos adversos graves

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina Sertindole Ziprazidona Aripiprazol Paliperidona

RISPERIDONA Antagonismo 5HT2A, D2, ALFA 1 Y ALFA 2, D1, Muscarínico leve Dosis desde 2 – 3 mg/d hasta 9 mg/d A menos dosis más atípico y más activador En dosis de 2 – 3 mg/d es ideal para actuar más específicamente sobre síntomas de defecto, cognitivos y afectivos (dentro de los de defecto) como la angustia sin tanta sedación En dosis de 3,5 o más mg/d perfil de mayor sedación y con mejor target sobre síntomas positivos Tener en cuenta a favor o en contra el aumento de peso

OLANZAPINA Bloqueo más potente de 5HT2A que de D2, Antagonismo D1 y D4, Bloqueo H1, Bloqueo débil alfa 2 y alfa 1 adrenérgico y betadrenérgico, GABA y BDZ, antagonismo 5HT2C (aumento de NA y DA) Dosis 10 a 20 mg por día Indicado en: - Síntomas Productivos acompañados de trastornos del sueño, agresividad, angustia y ansiedad - Síntomas de Defecto y Cognitivos, mejor perfil todavía si se evidencian síntomas afectivos (antagonismo 5HT2C) y trastornos del sueño Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación Tener en cuenta bajo perfil de SEP

QUETIAPINA Antagonismo D1, D2 (baja afinidad y rápida disociación), D4, 5HT2A, ALFA 1 y 2, muscarínicos (pobre) y H1. Agonismo parcial 5HT1A Norquetiapina inhibe NET (aumento de NA y DA) y 5HT2C. Efecto antidepresivo Dosis 300 a 900 mg/d Perfil adecuado: - En pacientes con antecedentes de SEP graves o Parkinson - Cuando predominan Síntomas de Defecto (incluidos y con especial target los síntomas afectivos y del ánimo) y cognitivos sobre los productivos Tener en cuenta a favor o en contra aumento de peso y sedación

CLOZAPINA Antagonismo 5HT2A, D2 (poca afinidad), mayor afinidad sobre D1 y D4, Potente bloqueo sobre 5HT2 ( A y C ) y 5HT3, bloqueo de alfa 1 y 2, alta afinidad por H1 Dosis: 300 a 900 mg/d Indicado en Esquizofrenia Resistente al tratamiento Perfil adecuado sobre síntomas productivos, de Defecto y cognitivos. Excelente acción antiagresiva y a nivel del sueño Tener en cuenta control hematológico e interacciones y a favor o en contra aumento de peso y sedación

SERTINDOLE Antagonismo D2, 5HT2A, 5HT2C y alfa1 Dosis 12 a 20 mg/d Perfil adecuado sobre Síntomas productivos, de Defecto y cognitivos Tener en cuenta prolongación de QTc y a favor o en contra sedación y aumento de peso

ZIPRAZIDONA Antagonismo D2,5HT2A, 5HT2C, 5HT1D, IRN, IRS y alfa1 Dosis 120 a 160 mg/d Perfil adecuado sobre síntomas productivos (a dosis mayores), de Defecto (principalmente afectivos) y cognitivos A dosis bajas acción activadora Tener en cuenta prolongación QTc y poco SEP Poca propensión al aumento de peso

ARIPIPRAZOL Agonismo parcial D2 (deseable cuando hay hipodopaminergia cortical) y 5HT1A, antagonismo D2 en presencia de DA (Hiperdopaminergia límbica), antagonismo 5HT2A Dosis 10 a 30 mg/d Al no producir bloqueo alfa1, M1 y H1 no es sedativo A dosis más bajas más activador Perfil adecuado principalmente sobre Síntomas de Defecto (principalmente afectivos) y Cognitivos Primera Indicación en Esquizofrenia Simple Poca propensión al aumento de peso

PALIPERIDONA Antagonismo 5HT2A, D2, alfa 1 y 2 Dosis 3 a 12 mg/d Menos picos en plasma que risperidona – Menos SEP y menos sedación Al revés que Risperidona acción más potente sobre alfa2 que sobre alfa 1 – Mejor acción sobre síntomas depresivos Tener en cuenta – metabolito de la Risperidona pero con perfil de acción diferente

MUCHAS GRACIAS !!! manuelvilaprino@yahoo.es