Otros síntomas emocionales significativos o padecimientos sin explicación médica (OTR)

Objetivos Ser capaz de descartar depresión moderada-severa Ser capaz de descartar causas orgánicas Ser capaz de identificar a personas con características de otras condiciones prioritarias del mhGAP para referirlo al módulo correspondiente Recordar siempre evaluar sobre autolesión e ideas suicidas Ser capaz de manejar las quejas menores y comunes de salud mental que no estén en la GI- mhGAP Ser capaz de ofrecer apoyo psicosocial Ser capaz de remitir a un especialista cuando sea posible

¿Cómo utilizar este módulo? Todas las condiciones prioritarias de la GI-mhGAP tienen que ser evaluadas antes de la guía OTR Se utiliza cuando todas las demás condiciones prioritarias de la GI-mhGAP del esquema principal han sido evaluadas y no se haya encontrado ninguna. La depresión leve está incluida en este módulo You might want to clarify that you will only use this module when the trainees have already checked for other mhGAP priority conditions (using the Master chart and the depression module) and did not find any.

Padecimientos sin explicación médica Estudio de caso

Discusión de caso La Señora Rivera de 45 años de edad, es visitada por un médico general a causa de dolor de cabeza, cansancio y dolor de espalda que se han presentado de manera irregular en las últimas cuatro semanas. Refiere episodios de nauseas y además duerme mucho. Agrega que se duerme rápidamente pero se despierta frecuentemente durante la noche y se siente cansada cuando se levanta por la mañana. The idea is to contextualize the case, as they will most probably see it in their clinic. Please feel free to adapt the case as you see most fit for the culture and the context

¿Qué síntomas usted identifica? At this stage you will ask them to identify the symptoms and you can write them down on the flipchart ROTAFOLIO GENERAL

¿Qué más usted investigaría? The idea is to motivate them to actively look for other somatic symptoms that they need to look for in order to rule in or rule out some conditions (e.g. dry hair, falling hair, dry skin, fatigue if the trainees are looking or Hypothyroidism) At this stage you don’t discuss differential diagnosis yet.

El caso continúa… Últimamente la Sra. Rivera encuentra muy difícil llevar a cabo sus tareas domésticas. Investigando más, el esposo refiere que en los últimos meses su esposa ha estado extremadamente irritable. At this point some psychological symptoms are added to the presentation

¿Qué síntomas adicionales usted detecta? During this exercise the trainees will be able to detect “non physical symptoms” and start thinking of mental disorders mainly depression if they are already trained on it You can ask them: what would you look for in case you want to consider depression?

¿Qué otros síntomas usted buscaría? This will give us an idea about their baseline level for diagnosing depression and will help them look actively for a confirmation of the “depression diagnosis” going through the steps they already know. You can ask them to work on that in small groups.

¿En qué trastorno usted pensaría? The trainees will have to reactivate their own knowledge before answering and thus this will give you an idea about their understanding of the case They will have to list organic conditions and psychiatric conditions they think of

El caso continúa… La Sra. Rivera se queja también que de vez en cuando tiene dolor abdominal y malestar, nauseas, dolores menstruales severos, mareos y desmayos. Expresa que aún le gusta salir con sus amigas, además está comiendo bien y no ha perdido peso. Durante la entrevista usted observa que ella se mueve y habla de manera normal. Habla con entusiasmo sobre el hecho que durante las vacaciones se irá de viaje para visitar a su hija quien vive en una ciudad lejana. This part of the case aims mainly at ruling out depression

Hasta ahora… ¿Cuáles son los síntomas principales de la persona? When listing the main symptoms you will go step by step with the trainees to ask them in case they suspect an organic cause what tests they would look for (e.g: Cell Blood Count “CBC” to rule out anemia, or Thyroid Stimulating Hormone “TSH” for Thyroid dysfunction)

Padecimientos sin explicación médica Evaluación

Paso 1 ¿Tiene la persona depresión moderada-severa o cualquier otro trastorno prioritario (distinto a autolesión)? 15 15

Durante por lo menos 2 semanas, la persona ha presentado al menos 2 de los siguientes síntomas: Estado de ánimo deprimido (la mayor parte del día, casi todos los días), (para niños y adolescentes: ya sea irritabilidad o estado de ánimo deprimido) Pérdida de interés o de placer por actividades que normalmente son placenteras Poca energía o se cansa fácilmente 2 de 3 síntomas 2 Semanas

Concentración y atención reducida Durante las últimas 2 semanas, la persona ha presentado por lo menos otros 3 síntomas de depresión: Concentración y atención reducida Disminución de la autoestima y la confianza en sí misma Ideas de culpa y minusvalía Visión pesimista y sombría del futuro Ideas o actos de autolesión o suicidio Alteraciones de sueño Disminución del apetito 3 de 7 síntomas 2 Semanas

Dificultades para llevar a cabo las actividades de rutina ¿Tiene la persona dificultades para llevar a cabo su trabajo usual, actividades escolares, domésticas o sociales? Dificultades para llevar a cabo las actividades de rutina Dificultades para realizar el trabajo Dificultades en la vida doméstica Aislamiento de amigos y de actividades sociales Dificultades para llevar a cabo las tareas escolares This will also emphasis on the daily function as an important part for depression * Mark should we say also, something about behavioral problems in school?

¿Qué hacer si se diagnostica Depresión Modera - Severa? 2 de 3 síntomas 2 Semanas 3 de 7 síntomas Dificultades Social/Trabajo Rutina/Escolar DEPRESIÓN MODERADA - SEVERA ¿Qué hacer si se diagnostica Depresión Modera - Severa? En este caso usted maneje como DEPRESIÓN MODERADA SEVERA y NO como OTR 19 19

Si usted descarta depresión NO Depresión ? 20 20

Descarte otras condiciones prioritarios del mhGAP

NO Depresión NO Otras Condiciones Prioritarias ?

Depressed mood, anhedonia, decreaesd energy Depressed mood, anhedonia, decreaesd energy. We will also mention bereavement as something to rule out!

¿Tiene la persona una condición física que explica por completo la presencia de los síntomas?  Realice un examen médico y pruebas complementarias SI TIENE UNA CONDICIÓN FÍSICA Termine la evaluación. Inicie el tratamiento médico y seguimiento apropiado. * I think this should come first for GPs. Before ruling out depression and other conditions

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Hasta ahora… ¿Qué tiene usted? Usted ha descartado depresión moderada-severa y otras condiciones prioritarias de la GI-mhGAP. Usted también ha descartado una causa orgánica. ¿Ahora qué? * Should we go in the details of how to diagnose the other conditions of the mhGAP: Psychosis, alcohol…, I personally think it would be confusing if you are going to address this in brief.

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¡Importante! La presencia de cualquier otro trastorno prioritario de la GI-MhGAP- siempre tiene prioridad con respecto al Modulo Otros síntomas emocionales significativos o padecimientos sin explicación médica (OTR). Recuerde: No se olvide de evaluar para el riesgo de suicidio. Si esta presente el riesgo de suicidio este se vuelve la condición prioritaria más importante independientemente del trastorno inicial.

Guía de Evaluación - OTR

Guía de Evaluación - OTR

Presentación común Dificultad en llevar a cabo el trabajo habitual, tareas escolares, domésticas o actividades sociales. Malestar significativo o búsqueda repetida de ayuda médica. Repetida auto-medicación por malestar emocional o síntomas somáticos significativos que no se pueden explicar médicamente. * From suicide module. It took the common presentation of OTH from the suicide module. But they nave nothing to do with Suicide

Padecimientos sin explicación médica Manejo

Dos cosas importantes NO prescriba antidepresivos, ni benzodiazepinas incluso para la depresión leve. NO trate los síntomas con inyecciones u otros tratamientos ineficaces (por ejemplo, vitaminas)

¿Que podría hacer usted? Aborde los actuales factores psicosociales estresantes. Reactive las redes sociales Donde sea posible, considere uno de los siguientes tratamientos: Programa de actividad física estructurada Activación conductual (Terapia Motivacional) Método de relajación o tratamiento para la solución de problemas Aborde la auto-medicación inapropiada.

CONSULTE A UN ESPECIALISTA Si la persona no tiene ninguna mejoría o si la persona (o sus padres) solicitan un tratamiento más intenso. CONSULTE A UN ESPECIALISTA

Manejo OTR

Reconozca que los síntomas no son “imaginarios” ¿Qué hacer si la persona tiene síntomas somáticos significativos que no se pueden explicar médicamente y quiere hacerse más pruebas o tratamientos? Reconozca que los síntomas no son “imaginarios”

¿Qué opina usted sobre hacer más pruebas médicas? Evite pruebas / referencias médicas innecesarias y no ofrezca placebos Comunique los resultados de las pruebas / exámenes realizados, diciendo que no se ha identificado ninguna enfermedad peligrosa, pero que, a pesar de todo, es importante tratar con los síntomas que lo aquejan. GPs are often put under pressure to ask for tests. They should know that it is ok not to ask for tests. Sometimes, the GP will give in and ask for tests. Once he/she has the results ,he/she might think of it as an occasion to confront the patient with the normal results. It is important that the GP don’t do that but instead to acknowledge the importance of dealing with the distressing symptoms

¿Cómo aborda usted éstos síntomas? Una vez más, reconozca que los síntomas no son “imaginarios” Pida a la persona que explique los síntomas somáticos, por ejemplo: ¿Cuál es su explicación para esto? o ¿Cómo usted explica estas sensaciones? o en su opinión ¿Cuál puede ser la causa de éstas sensaciones? If we tell the patient that the symptoms are imaginary, this will not help, actually this might lead to a worsening of the symptoms (this is not mentioned in mhGAP)

¿Qué puede hacer usted acerca de los síntomas? Explique cómo se pueden relacionar las sensaciones corporales (dolor de estómago, tensión muscular,…) con sus emociones, y pregunte por la posible relación entre las sensaciones corporales y las emociones. E.g.: the nervous system is one. It is where emotions are and it is also responsible for innervating all the body (skin, muscles, heart, lungs, stomach, intestines), when we feel anxious, stressed, all the system is under pressure, so it might not always translate emotional stress with feeling anxious, it might release this tension in these organs with symptoms like muscular tension, shortness of breath, palpitation… it is not unusual for example to feel the heart pounding or tension in the stomach if one hears a bad news, etc…

¿Qué más puede hacer usted? Estimule mantener las actividades normales (o el regreso gradual a las mismas) Por ejemplo, caminar puede ayudar a la persona a liberar la tensión, mantener actividades placenteras con los demás puede ayudarla a activar sus habilidades o destrezas. Aconseje a la persona que vuelva a consultar si los síntomas empeoran. It is important not to focus only on improving the symptoms but to be able to work with the patient, to see him as a person and thus, the time spent listening to him/her will not be perceived as a “ waste of time”. Listing to the patient, being empathic, building a rapport are crucial in general and moreover here and can be very beneficial in the therapeutically relationship. Our role as doctors is much more then prescribing. If you are empathic, attentive and providing good advice, you are doing your role as a doctor independently from the result. Don’t focus on the disappearance of symptoms but on the general wellbeing of your patient. (not from mhGAP)

Tratamientos no farmacológico Aborde los actuales factores psicosociales estresantes Reactive su red de apoyo social Programa de actividad física estructurada Ofrezca citas de control * Not stated in mhGAP

Aborde los actuales factores psicosociales estresantes Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar, preferiblemente en un ambiente de privacidad. Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas. Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, o las dificultades para relacionarse, con la ayuda de servicios / recursos comunitarios.

Aborde los actuales factores psicosociales estresantes Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o personas mayores). Póngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, según corresponda. Identifique los familiares de apoyo e involúcrelos de manera oportuna y en la mayor medida posible.

En niños y adolescentes: ¿Qué otras áreas usted considera que se tienen que investigar para buscar factores psicosociales estresantes? Not sure I’m keeping this slide

En niños y adolescentes Evalúe y atienda los problemas mentales, neurológicos y por uso de sustancias en los padres (especialmente la depresión) Evalúe los factores psicosociales estresantes de los padres y trátelos oportunamente, con la ayuda de los servicios y recursos comunitarios Evalúe y maneje el maltrato, la exclusión o el acoso escolar (pregunte directamente sobre ello al niño o adolescente) Si existen problemas de rendimiento escolar, hable con el maestro para conocer cómo se puede apoyar al estudiante Si fuera posible, proporcione a los padres formación en habilidades apropiadas al entorno cultural

Reactive la red de apoyo social Identifique las actividades sociales previas, que en caso de reiniciarse, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos, actividades sociales en el ámbito laboral, deportes, actividades comunitarias). Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar las actividades sociales previas, en la medida de lo posible.

Programa de actividad física estructurada Organización de actividades físicas de duración moderada (por ejemplo, 45 minutos), 3 veces por semana. Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y apóyela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física, comenzando por ejemplo con 5 minutos.

Trabajo de grupo ¿Qué significa duelo/pérdida? ¿Cómo apoyaría usted a la persona en caso de duelo en una forma culturalmente apropiada? ¿Cómo reactivaría usted las redes sociales de una persona en caso de duelo? Ask the participants to wookr 15 min

¿Qué significa duelo/pérdida? El duelo es una reacción normal después de haber sufrido una pérdida importante o la muerte de un ser querido. Tiene diferentes etapas (shock, negación, negociación, depresión y adaptación) Su objetivo es ayudar a la persona a adaptarse a la nueva realidad

¿Como apoyaría usted a la persona en caso de duelo en una forma culturalmente apropiada? Facilite los rituales funerarios culturales/religiosos Facilite las actividades sociales e individuales que generalmente se realizan durante los primeros días después del entierro Facilite los ritos culturales/religiosos durante el primer período después del entierro These are some example. You can give some more

¿Como reactivaría usted la red de apoyo social de una persona en caso de duelo? Contacte a los líderes religiosos/comunitarios. Facilite las reuniones con familiares y amigos. Contacte a las asociaciones comunitarias que pueden brindar apoyo

En caso de personas que recientemente hayan sido expuestas a factores estresantes extremos (guerras, terremotos…) ¿Qué tipo de apoyo podrían necesitar después de que algo malo haya pasado? Group work Rotafolio General

1- Ofrezca apoyo psicológico básico (Primeros auxilios psicológicos) Es decir, escuche a la persona sin presionar a que habla

2- Evalúe las necesidades e inquietudes Necesidades: por ejemplo, buscar a alguien que cuide al hijo cuando ella se encuentra en el hospital Inquietudes: por ejemplo, conocer cuál es el paradero de los familiares

3- Asegure que se satisfacen las necesidades básicas Por ejemplo: seguridad, albergue, alimentación, agua y saneamiento

4- Provea de apoyo social y proteja de futuros daños. Por ejemplo, localice a un familiar Intente persuadir a la persona de cualquier acción impulsiva, por ejemplo: vengarse, tomar decisiones importantes a la ligera, regresar a casa en la oscuridad en una zona peligrosa)

Juego de roles Juego de roles para evaluación y manejo