Sexto Curso de Actualización para el Médico General Hospital Angeles Lomas 24 agosto 2013 Dr Sion Farca FACP Especialista en Medicina Interna
Cuál es el proceder ante fiebre de origen desconocido? Definición . Fiebre de mas de 38.3 grados en múltiples ocasiones Duración de mas de 3 semanas Evaluación como paciente externo en tres ocasiones y 3 días internado con por lo menos de 48 horas de con registro de fiebre y toma de hemo cultivos
Etiología de Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Mas de 200 etiologías Cambios recientes en epidemiología, imagenología y pruebas diagnosticas han cambiado el perfil del padecimiento La proporción de tumores y abscesos como reto diagnostico han disminuido y han aumentado los casos que requieren mas trabajo diagnóstico.
FOD Infecciones Históricamente las causas infecciosas eran las mas frecuentes. En las series mas recientes han destacado las enfermedades inflamatorias (enfermedades de la colágena, vasculares y granulomatosas) En pacientes > 65 años despunta las causas inflamatorias
Historia clínica completa y exploración profunda FOD Abordaje Historia clínica completa y exploración profunda Tratar de evitar mandar “perfiles” de laboratorio: procurar uso racionado de exámenes Hipótesis como línea de investigación y llevarlo hasta la última consecuencia Recordar: si el Pretest de un padecimiento es bajo, la probabilidad de una prueba altamente especifica resultara en muchas falsas positivas.
A Historia clínica completa y exploración profunda FOD Abordaje A Historia clínica completa y exploración profunda Mucha atención antecedentes personales y familiares quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con personas enfermas, Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas, exploración rectal y ginecológica.
B Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia FOD Algoritmo Clásico B Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al día. (en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263) -Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso -Sospechar si es personal en el área de salud . -Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre ) Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no diagnostico)
C Laboratorios Básicos FOD Algoritmo Clásico C Laboratorios Básicos Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina, hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD ,ANA, Factor reumatoide Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen con otros anticuerpos) Imagenología Básica Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque el índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545) Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de medula ósea, citología y cultivos
FOD Algoritmo Clásico D Causas comunes de FOD son la infecciones Interrogatorio y exploración Considerar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis , complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales, sinusitis. Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV, Citomegalovirus y Epstein –Barr . Considerar infecciones regionales: Coccidiodomicosis
E Causas comunes de FOD malignidades FOD Algoritmo Clásico E Causas comunes de FOD malignidades Interrogatorio y exploración. Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad) Carcinoma renal (Cualquier variedad) Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce obstrucción e infección secundaria
F Causas comunes de FOD Inflamatorias FOD Algoritmo Clásico F Causas comunes de FOD Inflamatorias Interrogatorio y exploración. Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio tiene. Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil), enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia reumática
Interrogatorio y exploración. FOD Algoritmo Clásico G Otras causas Interrogatorio y exploración. Tiroiditis, Enfermedad tromboembolica Fiebres hereditarias Fiebres causadas por enfermedades neurológicas Feocromocitoma Enfermedad de Behcet Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto Síndrome Hemofagocitico Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed Elsevier 2005)
FOD Cuando iniciamos un criterio invasivo EcocardiografíaTransesofagica. Ante la sospecha de endocarditis bacteriana Gamma grama y tomografía de alta resolución Ante la sospecha de TEP Gamma grama con leucocitos marcados Ante la sospecha de osteomielitis Ortopantograma y vista al Dentista Ante la sospecha de absceso dental Continua…..
FOD Cuando iniciamos un criterio invasivo …..continua Pruebas especificas por visita o en lugares endémicos Ante la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por Rickettias Ultrasonido abdominal y/o ginecológico Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o inflamatorias
Que hacer ante el deterioro FOD Algoritmo Clásico Que hacer ante el deterioro Si el deterioro persiste: Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre 14 – 17%. Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia) Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas imagenología
FOD Manejo Empírico Criterio: Cuando hay un deterioro severo Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la sospecha y con cultivos solicitados Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad infecciosa
FOD Pronostico La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con pronostico excelente. El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa de la fiebre.
C Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia FOD Algoritmo Clásico C Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al dia (en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263) -Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso -Sospechar si es personal en el área de salud . -Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre ) Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico
He sido un hombre afortunado: nada en la vida me fue fácil. Signund Freud
Muchas Gracias